CORRESPONDENCIA
María Pérez Reyes
Hospital Universitario de Málaga
29010 Málaga
maria.perezreyes1991@gmail.com
CITA ESTE TRABAJO
Pérez Reyes M, González Poveda I, Mera Velasco S, Ruiz López M, Santoyo Santoyo J. Rectopexia ventral laparoscópica. Cir Andal. 2018;29(4):557-59.
Introducción
El rectocele es una manifestación anatómica infrecuente. Consiste en una protrusión de la cara anterior del recto sobre la pared posterior de la vagina, que a su vez prolapsa, en grado variable, hacia el exterior. Pertenece a los trastornos de la estática rectal y de forma global a los trastornos de la estática pelviperineal[1],[2].
Caso clínico
Mujer de 46 años con antecedentes de histerectomía vaginal, derivada desde ginecología a consulta por estreñimiento crónico y rectocele grado III. A la exploración presentaba protrusión sobre la cara anterior del recto.
Se solicitó colonoscopia objetivando dos pólipos benignos (adenomas) y defecograma (Figura 1) informado como rectocele anterior grado III y enterocele grado III.
Estos hallazgos radiológicos son compatibles con descenso de suelo pélvico a nivel del compartimento posterior.
En ésta paciente se planteó intervención quirúrgica porque estaba muy sintomática y el tratamiento fisioterápico había fracasado. Fue intervenida de forma programada, con abordaje laparoscópico realizando rectopexia ventral colocando malla de polipropileno.
Hallazgos intraoperatorios
Fondo saco Douglas muy descendido. Dolicosigma. Paciente con histerectomía. Descenso de cúpula vaginal.
Técnica quirúrgica
Abordaje laparoscópico. Posición Lloyd Davis. Neumoperitoneo en hipocondrio izquierdo con aguja de Veress. Colocación de 4 trocares (10 mm ombligo (Óptica), 12 mm fosa iliaca derecha, 5 mm (x2) simétricos a ambos lados del ombligo, por debajo del borde externo de musculatura de rectos). Fijación a pared en fosa iliaca izquierda de apéndice epiploico de sigma con punto de sutura transparietal.
Disección medial de mesocolon a nivel de promontorio identificando el periostio. Disección del peritoneo de todo el espacio de Douglas hasta el tabique rectovaginal y hasta llegar a la musculatura puborrectal. Resección del saco peritoneal para disminuir recidiva.
Colocación de malla en "alas de mariposa" (extremidad distal + ancha para cubrir con una hemi-circunferencia anterior la parte baja del recto) fijando la cara posterior al músculo puborrectal y la cara anterior a la cúpula vaginal con vycril. El ayudante mediante un tacto vaginal bascula la vagina hacia delante para abrir el plano. Se fija con un punto de vicryl los dos segmentos de la malla a nivel medial. Es preciso visualizar bien la zona del promontorio para no lesionar los elementos vasculonerviosos. El extremo proximal de la malla se fija al promontorio con Prolene.
Se reperitoniza la zona pélvica promediando con sutura continua V-LocTM. Se libera el sigma fijado con punto a nivel de apéndice epiploico.
El postoperatorio cursó sin complicaciones, con tránsito intestinal conservado y desaparición del rectocele.
Discusión
El suelo pélvico se clasifica en compartimento anterior, medio y posterior. En el caso del suelo pélvico posterior, se pueden producir patologías como: colpocele posterior, rectocele, elitrocele, enterocele, prolapso rectal; y por otro lado, trastornos funcionales. Las alteraciones del suelo pélvico pueden presentarse de forma sincrónica, por ello exigen la atención de varios especialistas[2]-[4].
En el caso del rectocele, puede acompañarse de otras patologías como enterocele. Éstos son afecciones propias del compartimento posterior, aunque pueden aparecer secundariamente a un fallo del compartimento central, ya que las lesiones del rafe perineal y el tabique rectovaginal pueden darse aisladas o acompañadas de otras que afectan también a los tejidos de sostén o fijación uterovaginal[1].
Las causas son multifactoriales: anatómica (insuficiente fijación posterior del recto, longitud excesiva del rectosigmoide, hernia del fondo de saco de Douglas, diástasis de músculos elevadores, excesiva amplitud del conducto anal), cirugía pélvica previa, obesidad, envejecimiento, sobreesfuerzos, etc.[2],[4].
Puede coexistir con otros trastornos defecatorios como estreñimiento, por ello es necesario corregir los trastornos asociados, optimizar la función intestinal y, en casos de rectocele mayor a 2 cm, que ocasione sequedad y ulceración y, cuando exista atrapamiento fecal sintomático que obligue a evacuación digital, está indicada la cirugía[1],[2],[4].
La finalidad de la cirugía es corregir el defecto anatómico, aliviar en lo posible la disfunción intestinal acompañante y evitar las secuelas funcionales posteriores[4].
Existen diferentes vías de abordaje y técnicas quirúrgicas, pero en los últimos años se prefiere la rectopexia anterior vía laparoscópica porque al limitar la disección pélvica a la cara anterior, disminuye los riesgos de hemorragia presacra, de lesiones de plexos nerviosos y la denervación rectal y evita la movilización rectal posterolateral; todo esto, favorece un menor estreñimiento[3]-[5]; y al colocar la malla ventralmente, permite obliterar el espacio de Douglas, reforzar el tabique rectovaginal y dar soporte vertical al cuerpo perineal elevándolo[4]. El tiempo quirúrgico es mayor, pero disminuye la morbimortalidad y la estancia hospitalaria[2].