CORRESPONDENCIA
Cristina Monje Salazar
Hospital Universitario Virgen de la Victoria
29010 Málaga
cris_288_ms@hotmail.com
CITA ESTE TRABAJO
Monje Salazar C, Lobato Bancalero L, Mansilla Díaz S, Corrales Valero E, del Fresno Asensio A, Cuba Castro JL, de Luna Díaz R. Abordaje laparoscópico de rectocele mediante colposacropexia. Cir Andal. 2018;29(4):555-56.
Introducción
El prolapso rectal completo manifestado como rectocele es una patología que afecta en gran medida a la calidad de vida del paciente. Es más frecuente en mujeres, sobre todo relacionado con los antecedentes obstétricos. Es habitual encontrar alteraciones en la anatomía pélvica de estos pacientes como un sigma redundante, fijación laxa del recto al promontorio, diástasis del elevador del ano o excesiva profundidad del fondo de saco de Douglas.
El tratamiento quirúrgico de esta patología va dirigido por tanto al restablecimiento de la anatomía pélvica normal. Para ello se han descrito múltiples técnicas que podemos dividir en dos grupos: abordaje perineal vs. abordaje abdominal, siendo este último por vía abierta o laparoscópica.
La colposacropexia ventral es una opción como técnica de reparación mediante abordaje anterior laparoscópico.
Caso clínico
Mujer de 24 años sin cirugías pélvicas ni embarazos previos, que presenta rectocele grado IV que se acompaña de incontinencia fecal, sangrado y gran perjuicio en la calidad de vida. Aporta defecograma con descenso de suelo pélvico en los compartimentos anterior, medio y posterior.
La paciente se somete a colposacropexia ventral anterior laparoscópica, que además se completa con sigmoidectomía por estreñimiento crónico en probable relación con dolicosigma. Durante la cirugía se evidencia importante descenso del suelo pélvico, útero en anteversión y una llamativa hiperlaxitud del peritoneo con formación de grandes pliegues a nivel de fondo de saco de Douglas.
Durante la cirugía se procede a la apertura del peritoneo para la colocación de una malla titanizada en forma de Y invertida que se fija a promontorio, cara anterior de recto y pared posterior de vagina. Se reseca el peritoneo sobrante y se cierra con sutura continua, quedando la malla totalmente recubierta y restableciendo así la profundidad adecuada del fondo de saco de Douglas, lo que evita recidivas tempranas. La cirugía se completa con sigmoidectomía por sigma redundante.
La paciente presenta un postoperatorio sin complicaciones inmediatas. Tras revisión en consulta al mes de la intervención refiere dificultad ocasional para la micción, por lo que recibe actualmente estimulación tibial posterior.
Discusión
La colposacropexia ventral laparoscópica es una técnica segura y eficaz para el tratamiento integral del descenso del suelo pélvico, especialmente en pacientes jóvenes, al permitir el restablecimiento completo de la anatomía pélvica. Así se consigue una mejoría en la incontinencia así como en el estreñimiento asociados en un 40-50%, y por consiguiente una mejora en la calidad de vida. Como complicación más frecuente encontramos la retención urinaria, hasta en un 7% de los casos.
El abordaje abdominal recogido en la literatura presenta mejores resultados y menor tasa de recurrencia que el abordaje perineal, actualmente reservado para pacientes que no toleran la vía abdominal, y únicamente como tratamiento del rectocele, sin posibilidad de un tratamiento integral del suelo pélvico.
Cuando comparamos el abordaje abdominal abierto vs. laparoscópico, no encontramos en la literatura diferencias en cuanto a resultados funcionales y tasa de recurrencias. Además, el abordaje laparoscópico reduce la tasa de morbimortalidad así como la estancia hospitalaria, siendo actualmente el abordaje más reproducido.
En cuanto al abordaje anterior en comparación con abordaje anterior y posterior, podemos concluir que este último presenta un mayor riesgo de estreñimiento y disquecia en relación con la lesión de la inervación autónoma del recto procedente del plexo sacro, como consecuencia de la disección de los ligamentos laterales.
En cuanto al material protésico empleado, se tiende al uso de mallas sintéticas frente al de mallas biológicas, sin clara diferencia entre ellas en la literatura en cuanto a lesiones por erosión. Aunque muchos autores recomiendan mallas biológicas para evitar lesiones a largo plazo por migración de éstas y ulceración por decúbito, la peritonealización de la malla asociada a una correcta fijación de la misma, permite la colocación de prótesis sintéticas evitando este riesgo.
En resumen, podemos decir que en nuestro centro optamos, siempre que el paciente lo permita, por un abordaje abdominal anterior por vía laparoscópica, con colocación de malla preperitoneal, resección del exceso de peritoneo y sigmoidectomía en caso de dolicosigma, como técnica de preferencia para un restablecimiento lo más integral posible del suelo pélvico.