CITA ESTE TRABAJO
Perea Sánchez MJ, Martín-García de Arboleya R, Escoresca Suárez I, González Benjumea P, Martínez Mojarro R, García del Pino B, Rada Morgades R. Actualización en el tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa. Cir Andal. 2018;29(4):481-85.
Introducción
La colitis ulcerosa es una enfermedad idiopática crónica inflamatoria que presenta un curso intermitente con periodos de brote y remisión. Puede afectar únicamente al recto o progresar de forma continua sobre la mucosa del colon afectando al colon izquierdo o incluso todo el colon (pancolitis). El grado de afectación de la mucosa es el factor determinante del curso de la enfermedad más importante y un predictor de necesidad de colectomía[1]. Su etiología es multifactorial influyendo predisposición genética, respuesta inmune celular, defectos en la barrera mucosa, flora microbiota comensal y factores ambientales entre otros muchos[2].
El objetivo del tratamiento médico se basa en conseguir una remisión clínica y endoscópica de la inflamación de la mucosa. El abordaje convencional de la colitis ulcerosa consiste en una primera línea de tratamiento basada en aminosalicilatos, corticoides e inmunomoduladores. En las últimas dos décadas, la introducción de una segunda línea de tratamiento con agentes biológicos (factor anti-TNF como infliximab, adalimumab) ha cambiado la historia natural de la colitis ulcerosa con mejor control de la enfermedad y períodos de remisión mantenidos, disminuyendo la necesidad de cirugía en estos pacientes. A pesar de ello, un 15-20% necesitarán tratamiento quirúrgico por aparición de complicaciones y mal control de la enfermedad[3].
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
Las indicaciones de cirugía en la colitis ulcerosa la podemos dividir en tres grandes escenarios: aparición de un brote agudo de colitis severa, refractariedad al tratamiento médico o desarrollo de displasia y cáncer[4]. El manejo terapéutico es diferente dependiendo de la situación en la que nos encontremos y la técnica quirúrgica debe adaptarse a cada caso.
Colitis aguda severa
Un 10% de los casos de CU debutan con un brote agudo severo. Es un cuadro grave que puede llegar a causar la muerte del paciente, por ello los pacientes deben ser hospitalizados para tratamiento intensivo y seguimiento estrecho.
La piedra angular del tratamiento del brote agudo son los corticoides intravenosos[5]. Otras medidas en el tratamiento inicial que aparecen recogidas en la última guía clínica de la Asociación Europea de Crohn y Colitis (ECCO) son:
Coprocultivo para descartar la presencia de Clostridium difficile dado que su presencia es más frecuente en caso de colitis severa y está asociado a mayor morbimortalidad.
Sigmoidoscopia/colonoscopia en las primeras 24 horas del ingreso para confirmar el diagnóstico y descartar la infección por citomegalovirus que está asociada a corticorefractariedad y requiere tratamiento específico.
Fluidoterapia intravenosa para reposición hidroelectrolítica asegurando unos niveles de potasio y magnesio adecuados ya que niveles bajos predisponen a la dilatación colónica.
Profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular para reducir el riesgo de tromboembolismo aumentado en la enfermedad inflamatoria intestinal especialmente durante el brote agudo.
Suplementación nutricional si fuese necesario.
Mantener niveles de hemoglobina entre 8-10 g/dl.
Evitar el uso de anticolinérgicos, antidiarreicos y AINES u opioides que favorecen la dilatación del colon.
El uso de antibióticos sólo está justificado en presencia de infección o previo a la cirugía[6],[7].
Se recomienda realizar una valoración de la respuesta a los tres días de iniciar tratamiento con corticoides. La tasa de respuesta a la corticoterapia intravenosa es de alrededor el 70%. Si el paciente no ha respondido a la terapia inicial es candidato a terapias de segunda línea cuyo objetivo es evitar la colectomía de urgencia e idealmente conseguir una remisión que pueda mantenerse a largo plazo. Ciclosporina o anti-TNF (normalmente infliximab) son los más usados y de los que actualmente existe más evidencia. Recientemente se ha demostrado que ambas terapias son igualmente efectivas en evitar la colectomía. Ambos han demostrado un tiempo de respuesta de cinco a siete días en los estudios publicados[8],[9] por lo que de no haber respuesta en ese tiempo se debe indicar la cirugía. La demora en estos pacientes que no responden a tratamiento médico se asocia a peores resultados postoperatorios.
Hay publicaciones sobre el uso de ciclosporina después de infliximab o viceversa como tratamiento de tercera línea con alto riesgo de fracaso por retraso de la cirugía por lo que su aplicación solo se contempla en centros especializados[10].
Además de la mala respuesta al tratamiento, la aparición de megacolon tóxico, perforación, hemorragia masiva o síndrome de disfunción orgánica obligan a la colectomía urgente. La colitis tóxica o fulminante se define por la presencia de más de diez deposiciones al día junto con distensión del colon transverso y datos de respuesta inflamatoria sistémica. El megacolon tóxico ocurre cuando esta dilatación es mayor de 5,5-6 cm asociado a signos de disfunción orgánica. La perforación es frecuente dentro del cuadro de megacolon y ocurre un 0,3% de los pacientes con colitis severa por retraso inadecuado del tratamiento quirúrgico asociando una mortalidad cercana al 50%.
Refractariedad al tratamiento médico
Es una de las indicaciones de cirugía electiva más frecuente. Es importante antes de asumir la refractariedad del tratamiento descartar otras posibles causas como la no adherencia al tratamiento prescrito, dosis inadecuada de fármaco, coexistencia de otras complicaciones o diagnóstico incorrecto.
Se recomienda optimizar el estado preoperatorio del paciente. Para ello, es necesario un estado nutricional adecuado y disminuir al máximo la terapia con corticoides en el periodo preoperatorio, siempre y cuando la actividad de la enfermedad esté controlada.
La ECCO publica en su guía de manejo quirúrgico de la CU que el tratamiento con 20 mg de prednisona al día o dosis equivalente durante seis semanas previas a la cirugía constituye un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones. Sin embargo el uso de tiopurinas no parece incrementarlo. En cuanto a la terapia con agentes biológicos (infliximab) los resultados son controvertidos. La mayoría de los estudios realizados son retrospectivos y ponen de manifiesto la asociación entre el uso de Infliximab y mayor riesgo de dehiscencia y complicaciones infecciosas postoperatorias.
Presencia de displasia y cáncer
El cáncer colorrectal (CCR) asociado a colitis ulcerosa representa menos del 1% de los casos de CCR. El riesgo de padecerlo aumenta a los 8-10 años del diagnóstico de la enfermedad[11]. Otros factores de riesgo independientes reconocidos son: la presencia de pancolitis, diagnóstico de la enfermedad a edad temprana, historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal y presencia de colangitis esclerosante.
Por ello, todos los pacientes deben someterse a colonoscopias anuales tras ocho años de diagnóstico de enfermedad con toma de biopsias para evaluar la extensión microscópica y excluir la presencia de displasia. La interpretación de las biopsias en pacientes con CU puede ser algo compleja debido a la existencia de la inflamación crónica de la mucosa junto al efecto del tratamiento médico prolongado, por lo que en la última revisión de la ECCO se recomienda que la presencia de displasia sea confirmado por dos patólogos.
Ante la presencia de displasia de alto grado (DAG) se debe realizar una colectomía debido al alto riesgo asociado de CCR sincrónico o metacrónico. Sin embargo, ante una DBG la recomendación no esta clara, ya que aunque existen estudios retrospectivos que sí determinan un mayor riesgo de CCR, estudios actuales prospectivos no asocian un mayor riesgo, por lo que en estos casos la decisión debe ser individualizada.
Las lesiones polipoides puede tratarse con polipectomía siempre que se realice una exéresis completa del pólipo y no existe displasia en los márgenes de resección[8].
Técnica quirúrgica
Cirugía urgente
El procedimiento de elección es la colectomía total/subtotal con ileostomía terminal. El objetivo es eliminar el foco inflamatorio con el menor riesgo para el paciente con la posibilidad de una cirugía reconstructiva en un segundo tiempo. El nivel de sección distal es controvertido. La sección rectal por debajo de promontorio no es recomendable dado que existe más riesgo de lesión nerviosa dejando además un muñón corto que dificulta la posterior reconstrucción. Lo más seguro es realizar la sección a nivel del promontorio o dejar un muñón largo (rectosigmoideo) con una fístula mucosa hacia la zona inferior de la herida o FII[12]. La fístula evita la posible apertura del muñón con la consecuente infección intraabdominal y permite realizar lavados o tratamiento local a través del mismo si fuese necesario además de poder identificarlo más fácilmente en la posterior cirugía reconstructiva[13]. Hay grupos que lo abandonan a nivel del tejido celular subcutáneo de manera que si se produce su apertura pueda tratarse como una infección superficial.
El estudio anatomopatológico de la pieza permite obtener un diagnóstico de certeza de CU (ya que existe un porcentaje de pacientes con enfermedad de Crohn diagnosticados tras una colectomía por sospecha de colitis ulcerosa)[14].
Cirugía electiva
Se debe valorar el estado nutricional, tratamiento inmunosupresor previo así como edad del paciente, preservación de la función esfinteriana, deseo de descendencia en mujeres de edad fértil y presencia de displasia o cáncer.
Panproctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal
Fue descrita por primera vez por Parks y Nicholls en 1978 y es la intervención de elección en pacientes con CU que requieren una cirugía electiva y presentan buena función esfinteriana y baja morbilidad[15].
Originalmente se describe el reservorio en S con tres brazos, difícil de construir y con complicaciones de obstrucción a largo plazo. Posteriormente se desarrollaron otros reservorios (J, W) con el fin de mejorar su funcionalidad. Actualmente, el que más se utiliza es el reservorio en J por su fácil realización y porque es el que menos intestino delgado utiliza[16]. La intervención puede llevarse a cabo bien realizando una mucosectomía y una anastomosis manual a la línea dentada o una anastomosis mecánica. La mucosectomía elimina toda la mucosa rectal por lo que suprimimos el riesgo de recidiva de la enfermedad en el manguito rectal (cuffitis) y la posible aparición de displasia y cáncer. Si la anastomosis se realiza de forma mecánica se mantiene parte de la mucosa rectal (que no debe ser mayor de 2 cm) consiguiendo menor tensión de la anastomosis y menor índice de lesiones esfinterianas. Además al preservar la zona de transición anal con su correspondiente inervación se obtienen mejores resultados funcionales. Estos beneficios deben ser sopesados con la posible persistencia de enfermedad o cambios displásicos en la mucosa rectal remanente[17]. Un estudio de la Cleveland Clinic de 2009 concluía que la presencia de displasia o cáncer en la pieza de colectomía es el único factor independiente que aumenta el riesgo de displasia. Además la presencia de neoplasia es un predictor de desarrollo de cáncer asociado al reservorio. Por ello, en ese caso, la proctectomía debe realizarse de forma oncológica con resección total del mesorrecto[18].
La complicación más grave en estos casos es la dehiscencia de la anastomosis o del reservorio. Puede variar entre un 6-37% y su manejo va a depender del tamaño, la presencia o no de ileostomía de protección y del estado clínico del paciente. En casos de infección localizada, paciente con estoma de protección y buen estado general se puede realizar un manejo conservador con lavado y drenaje. Si el paciente no tenía estoma de protección se recomienda realizarlo para aislar el reservorio y en el caso de defectos grandes o mal control del foco séptico puede llegar a ser necesaria la resección del mismo[19].
Dependiendo de las fases en la que se desarrolle la cirugía podemos diferenciar:
Cirugía en un tiempo: proctocolectomía con reservorio ileoanal sin ileostomía de protección. Dado la situación preoperatoria de estos pacientes normalmente sometidos a tratamiento inmunosupresor crónico esta tipo de intervención no se recomienda aunque hay autores que han publicado buenos resultados[20]. Podría plantearse en pacientes con un estado preoperatorio nutricional óptimo, sin comorbilidades, sin tratamiento inmunosupresor y con factores intraoperatorios favorables (buena vascularización del intestino, escasa pérdida sanguínea, estabilidad hemodinámica, etc.) y siempre en centros de referencia.
Cirugía en dos tiempos: en este caso se realiza una ileostomía de protección para proteger el reservorio que podrá cerrarse posteriormente. Recientemente se ha publicado una modificación de esta cirugía en dos tiempos que consistiría en una primera intervención donde se realiza la colectomía total con ileostomía terminal permitiendo una recuperación nutricional y retirada de medicación inmunosupresora para aproximadamente seis meses después completar la proctectomía y realizar el reservorio sin necesidad a priori de estoma de protección[21].
Cirugía en tres tiempos: inicialmente se realiza la colectomía total con ileostomía terminal, posteriormente se completa la proctectomía y realización del reservorio con ileostomía de protección y finalmente el cierre del estoma. El periodo de tratamiento se alarga en estos pacientes y hay estudios que lo asocian a un aumento de la morbilidad. Sin embargo estudios que comparan pacientes en tratamiento previo con biológicos a los que se le realiza una cirugía en dos tiempos frente a una cirugía en tres tiempos se objetivaron menor número de complicaciones infecciosas en el grupo de tres tiempos[22].
Panproctocolectomía total con ileostomía terminal
Se trata de un procedimiento seguro y curativo que permite al paciente una buena calidad de vida. Se puede considerar el procedimiento de elección en pacientes que no desean la realización de un reservorio o aquellos que presentan alto riesgo de complicaciones como la presencia de incontinencia fecal previa, afectación perineal, o baja reserva funcional por presencia de comorbilidades. Aunque las complicaciones a largo plazo son menores que en la proctocolectomía restauradora si se describen las complicaciones asociadas al estoma (prolapso, estenosis) o relacionadas con la disección pélvica (obstrucción intestinal, disfunción sexual o infertilidad)[17],[23].
Colectomía total y anastomosis ileorrectal
Actualmente su indicación es limitada ya que no es un procedimiento curativo y presenta riesgo de enfermedad persistente y desarrollo de displasia y cáncer sobre el recto remanente. Además es preciso un recto sin enfermedad para poder llevar a cabo una anastomosis segura, por lo que en presencia de enfermedad rectal está contraindicada[24].
El beneficio de esta intervención radica en que técnicamente es más fácil que la proctocolectomía además de las ventajas de no realizar una disección pélvica. Hay estudios publicados que lo asocian a menor tasa de infertilidad por lo que puede ser una buena opción en mujeres con colitis ulcerosa en edad fértil.
No debemos olvidar el riesgo de desarrollar displasia y cáncer en el recto remanente por lo que estos pacientes deben realizarse colonoscopias anuales de seguimiento. En una revisión de 86 pacientes el recto tuvo que ser resecado posteriormente en un 56% de los casos por presencia de proctitis refractaria, desarrollo de displasia y cáncer.
Cirugía mínimamente invasiva en la CU
Los beneficios de la laparoscopia y cirugía mínimamente invasiva en la CU despierta controversias. Un meta análisis reciente de once estudios y 107 pacientes no demostraba diferencias entre la cirugía abierta y laparoscópica en cuanto a morbilidad, mortalidad, reintervenciones siendo además el tiempo operatorio más prolongado en la cirugía laparoscópica[25]. Sin embargo hay otros muchos estudios que publican beneficios tanto a corto como a largo plazo[18]. También se asocian a una menor tasa de infertilidad[26].
El abordaje laparoscópico/mínimamente invasivo es el presente y futuro de la cirugía. Se necesitan más estudios para conocer la situación de la laparoscopia en el algoritmo de tratamiento de la colitis ulcerosa dada su complejidad y curva de aprendizaje elevada.
Actualmente es una técnica aceptada siempre que se realice en centros de referencia y por cirujanos expertos.