CITA ESTE TRABAJO
Valdés Hernández J, de la Herranz P, Gómez Rosado JC, Cintas Catena J, Pérez Sánchez A, Capitán Morales L. Situación actual de la laparoscopia y robótica en la enfermedad inflamatoria intestinal. Cir Andal. 2018;29(4):476-80.
Introducción
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una patología benigna caracterizada por una inflamación reincidente y remitente del tubo digestivo. El tratamiento médico, incluyendo corticoides, antibióticos, inmunosupresores y agentes biológicos es la primera línea de tratamiento. Debido a la dependencia o refractariedad corticoidea, efectos secundarios inaceptables o sospecha de degeneración maligna, hasta el 35% de los pacientes con colitis ulcerosa (CU) serán sometidos a un tratamiento quirúrgico alguna vez en su vida, mientras que, por su parte, hasta un 80% de los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) lo precisarán. La mayoría de los pacientes serán intervenidos a una edad bastante temprana. Además, un importante número de ellos, especialmente con EC, requerirán varias cirugías debido a complicaciones o recurrencia[1],[2].
Debido a ello, el desarrollo de técnicas quirúrgicas que minimicen el trauma quirúrgico ha sido uno de los mayores avances recientes en cirugía de las últimas décadas. La cirugía mínimamente invasiva en la EII se ha desarrollado más lentamente que en otras enfermedades colorrectales. Esto es especialmente debido a las características que acompañan a esta enfermedad, como son la inflamación crónica, la anatomía alterada tras múltiples intervenciones, el potencial fistulizante o las dificultades en la cicatrización de anastomosis. Además, estos pacientes cuentan con malnutrición, anemia, hipoalbuminemia y necesidad de fármacos inmunosupresores (corticoides, azatioprina o anti-TNF) que condicionan un estado físico afectado y, por tanto, las dudas sobre si la cirugía mínimamente invasiva era adecuada en estos pacientes estaban justificadas. Sin embargo, durante los últimos años, se han publicado numerosos estudios que demuestran que la cirugía mínimamente invasiva no es que sea sólo segura también para estos pacientes, sino que añade ventajas al abordaje laparotómico tradicional, como menor estancia hospitalaria, dolor o infección post-quirúrgica[3].
La contínua evolución de la cirugía laparoscópica ha llevado a avances en la tecnología robótica quirúrgica. La introducción del sistema robótico da Vinci a principios de los años 2000 fue seguida por un rápido aumento de las aplicaciones robóticas en cirugía. En particular, para la cirugía pélvica se utiliza cada vez más la técnica robótica para procedimientos de próstata, ginecológicos y rectales. Hay varias características que hacen que el da Vinci sea muy adecuado para trabajar en espacios estrechos como la pelvis, como por ejemplo la tecnología endo-muñeca o una cámara estable que permite la visualización tridimensional a través de la tecnología de telepresencia, así como la reducción del temblor dando como resultado mayor destreza o una posición más ergonómica para el cirujano[4].
Estado actual de la laparoscopia en enfermedad de Crohn
La incidencia de EC es de 5-10 personas/100.000 habitantes/año con una prevalencia de 50-100 personas/100.000 habitantes. El patrón clínico más frecuente es la afectación de íleon terminal (alrededor del 55%), mientras que la del duodeno, esófago o estómago es muy infrecuente y rara vez ocurre sin actividad concurrente en intestino delgado[1],[2].
La resección y anastomosis está indicada para tramos cortos de intestino delgado afectados con múltiples estenosis, fístulas o abscesos. La estricturoplastia es una alternativa segura y eficaz a la resección intestinal, sobre todo teniendo en cuenta que estos pacientes pueden precisar de múltiples resecciones intestinales que condicionaría un síndrome de intestino corto.
La laparoscopia en la EC ha ganado una gran aceptación entre los cirujanos gastrointestinales dada sus potenciales ventajas y está ya aceptada para el tratamiento de enfermedades malignas también. En 1993 Milsom et al.[5] fue el primero que reportó la ileocequectomía laparoscópica para estos enfermos, ofreciendo menor incidencia de hernias y menor tasa de obstrucción por bridas comparándolo con la cirugía tradicional. Numerosos estudios han sido publicados comparando la cirugía laparoscópica con la abierta en cuanto a resecciones ileocólicas, habiendo dos ensayos clínicos y tres meta-análisis que representan el mayor nivel de evidencia científica. Todos ellos han mostrado resultados comparables con una tendencia a una recuperación más rápida de la función intestinal, menor estancia hospitalaria y menores complicaciones postoperatorias. Sin embargo, ninguno de ellos ha alcanzado una significancia estadística que podría deberse al bajo número de pacientes incluidos[6]-[10]. Recientemente los pacientes de ambos ensayos clínicos han sido seguidos hasta publicar resultados a largo plazo, sin encontrar diferencias en términos de recurrencia o morbilidad a largo plazo, nuevamente limitado por el pequeño número de pacientes incluidos[11].
La adquisición de datos en pacientes con enfermedad recurrente, tras una resección quirúrgica inicial, es más difícil debido a la heterogénea forma de presentación de la enfermedad. Se han publicado estudios que comparan el abordaje laparoscópico en pacientes con cirugía tradicional previa. Aytac et al.[12] informan sobre la seguridad de la laparoscopia incluso en estos escenarios, contando con un tiempo quirúrgico similar, así como menor tasa de infección de herida quirúrgica y morbilidad global en el grupo laparoscopia.
La importancia del mesenterio intestinal en la resección de estos enfermos está adquiriendo importancia en los últimos años, pues existen publicaciones que demuestran que las estructuras mesentéricas, incluyendo vasos, nervios, linfáticos, tejido graso y conectivo juegan un papel crucial en la patogénesis y progresión en EC. Por ello, la resección mesentérica incluyendo la resección intestinal debería incluirse en el protocolo quirúrgico de estos pacientes, con el fin de reducir las recidivas intestinales y disminuir las posibles intervenciones quirúrgicas[13],[14].
Lesperance et al.[15] investigaron el uso y resultados de la laparoscopia en pacientes con EC. Un total de casi 400.000 pacientes recibieron tratamiento para EC y un 12% fueron intervenidos. Se objetivaron como factores independientes para la laparoscopia la edad por debajo de 35 años, el género femenino, la enfermedad ileocecal y un estadio inicial de enfermedad. Sin embargo, se observó que la cirugía abierta se utilizó más en pacientes con enfermedad fistulizante o cuando se precisaba realizar un estoma, lo que indica que la cirugía tradicional aún tiene su campo en pacientes con enfermedad complicada. La selección de pacientes es altamente valiosa para la decisión del cirujano y saber si sería posible un abordaje laparoscópico o laparotómico.
Estado actual de la laparoscopia en la colitis ulcerosa
Parks et al. fueron los primeros en describir la proctocolectomía con anastomosis ileoanal en J (IPAA) en 1978[16], convirtiéndose en la técnica de elección para pacientes con CU que precisan ser intervenidos. Este procedimiento, lejos de ser inocuo, está asociado con múltiples complicaciones, especialmente importantes si tenemos en cuenta que suelen ser pacientes jóvenes quienes precisan este tratamiento. Es por ello que, gracias al desarrollo y destreza de los cirujanos colorrectales, se ha hecho posible que esta técnica se lleve a cabo de forma laparoscópica, disminuyendo así las complicaciones.
Han sido numerosos artículos publicados[17]-[19] que comparan el abordaje abierto con el laparoscópico en la colitis ulcerosa. Los metaanálisis[20],[21] publicados concluyen que la laparoscopia es segura y factible en estos casos. Además, muestran mejores resultados cosméticos, menor tasa de infección de herida y abscesos intraabdominales, así como prontitud en recuperación postoperatoria y menor estancia hospitalaria. Sin embargo, otros puntos como la frecuencia defecatoria, la incontinencia fecal o la función sexual no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Una de las principales ventajas del abordaje mínimamente invasivo es la menor afectación sobre la fertilidad de las mujeres. Se piensa que las adherencias a las trompas de Falopio tras esta cirugía son la causante de una menor fertilidad en estas pacientes. Varios metaanálisis han demostrado que el riesgo de infertilidad incrementa hasta tres veces después de una proctocolectomía con anastomosis ileoanal. Un estudio holandés y belga corroboró esta afirmación, mostrando mayor número de embarazos espontáneos en pacientes intervenidas vía laparoscópica. Sin embargo, este estudio contó únicamente con cincuenta pacientes y no se pueden sacar conclusiones definitivas derivadas de él en este aspecto[22]-[24].
Para pacientes que precisan una cirugía urgente la colectomía total con ileostomía es el método de elección actualmente. Para algunos la cirugía laparoscópica en estos casos no tiene cabida; sin embargo, existen estudios que comparan ambas vías de abordaje. El de mayor rigor científico es una revisión sistemática que incluye nueve ensayos clínicos no aleatorizados, con casi 1.000 pacientes. La tasa de infección de herida quirúrgica y abscesos intraabdominales es menor en el grupo laparoscopia con significancia estadística, así como la menor estancia hospitalaria. No obstante, estos estudios incluyen pacientes con criterios de colitis ulcerosa severa según los criterios de Truelove y Witt, pero no incluyen megacolon tóxico, perforaciones o hemorragias mayores, por lo que, en estos casos, la cirugía abierta tradicional sigue siendo el tratamiento de elección[25]-[27].
Cirugía por puerto único en la enfermedad inflamatoria intestinal
La primera cirugía colorrectal por puerto único fue descrita en 2008 por Renzi y Bucher[28],[29]. El principal objetivo de este abordaje es disminuir el trauma quirúrgico, reduciendo el número de incisiones y obteniendo un mejor resultado cosmético. Los puertos que hay disponibles en el mercado deben contar con una buena fijación, la posibilidad de extraer la pieza quirúrgica por ese lugar y una fácil triangulación del instrumental.
Hasta el momento no existen ensayos clínicos que comparen el abordaje multipuerto con puerto único en pacientes con EII. Tan sólo estudios con menor nivel de evidencia han salido a la luz, como por ejemplo los publicados por Rijcken et al.[30] ó Gardenbroeck et al.[31] en pacientes con EC y resecciones ileocecales. No se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a complicaciones o tasa de conversión. En cuanto a la proctocolectomía en pacientes con CU, solo existen publicados algunas series de casos con resultados similares a la laparoscopia multipuerto, siendo comparable tanto la estancia hospitalaria como el tiempo quirúrgico[32].
Otras ventajas que surgen del abordaje por puerto único es la reducción potencial del dolor postoperatorio y, por tanto, de uso de fármacos analgésicos. Además, de una menor tasa de eventración al haber menos incisiones abdominales. Además, mejor resultado estético ya que la pieza quirúrgica puede extraerse por el lugar del puerto, o se puede realizar un estoma en esa misma incisión. Por otro lado, se han observado mayor tasa de hernias paraestomales precisamente por este motivo, ya que se tiende a aumentar la incisión del puerto para extraer la pieza y confeccionar el estoma, lo que repercute en mayor posibilidad de hernia paraestomal[33].
Uno de los posibles inconvenientes de esta técnica serían los costes adicionales que suponen. Sin embargo, según Gardenbroeck et al.[31] los costos del puerto único no superan el coste de días adicionales postoperatorios en pacientes intervenidos vía laparotómica. No obstante, se necesitan más estudios que aclaren este tema.
Estado actual de la cirugía robótica en enfermedad inflamatoria intestinal
La innovación continua en el campo de la cirugía robótica ha favorecido un uso progresivo en las diferentes especialidades quirúrgicas, empezando por urología y ginecología, siguiendo su uso en cirugía colorrectal. Las primeras experiencias han sido en resecciones rectales por patología neoplásica. En 2012 Miller et al.[34] publicaron sus resultados a corto plazo en un estudio que comparaba proctectomías robóticas y laparoscópicas en pacientes con EII. Los resultados fueron comparables entre ambos grupos, ya que no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a tiempo quirúrgico, dehiscencias de sutura o estancia hospitalaria.
Las principales ventajas de la cirugía robótica parecen estar relacionadas en las resecciones rectales, debido al espacio limitado de esta zona anatómica. Se piensa que trae ventajas en cuanto a la preservación de nervios y la posibilidad de mejorar los resultados oncológicos. Aunque existen múltiples publicaciones que corroboran la factibilidad de la cirugía robótica para resecciones de colon por patología maligna, se necesitan estudios con resultados a más largo plazo para pacientes con EII. Mientras que el abordaje robótico parece ventajoso para el recto, en otras localizaciones del colon está en duda sobre todo en términos económicos.
La técnica robótica más habitual en CU es la proctocolectomía con anastomosis ileoanal en J e ileostomía. Según Pedraza et al.[35] es llevada a cabo mediante una técnica híbrida que utiliza tres trocares de 8 mm y dos de 12 mm (Figura 1). La pieza se extrae a través de una incisión Pfannenstiel. Se realiza una colectomía laparoscópica y el robot da Vinci para la proctectomía y la anastomosis ileoanal. Gracias al uso del robot el plano mesorrectal se identifica con facilidad y permite la preservación de la inervación autónoma pélvica, mejorando los resultados funcionales de la cirugía.
En cuanto a la EC no existen muchas publicaciones que traten sobre la estricturoplastia robótica. En 2015 se publicó la primera estricturoplastia con técnica Heineke-Mikulicz[36] vía robótica son buenos resultados. Este año ha salido a la luz el primer caso de estricturoplastia robótica latero-lateral isoperistáltica a mano[37] en un paciente joven con EC y múltiples episodios de obstrucción por estenosis intestinal utilizando dos trocares de 8 mm, uno de 10 mm y otro de 12 mm ubicados en el hemiabdomen izquierdo (Figura 2).
Conclusión
La cirugía mínimamente invasiva ha supuesto un avance en el tratamiento de estos pacientes en los últimos años. La cirugía laparoscópica aporta mejores resultados post-operatorios y estéticos que la cirugía tradicional. Sin embargo, supone técnicas difíciles de reproducir y con una curva de aprendizaje importante, que tan sólo puede estar al alcance de equipos quirúrgicos muy adiestrados en cirugía colorrectal y laparoscopia avanzada.