CORRESPONDENCIA
Francisco Cristóbal Muñoz Casares
Hospital Universitario Virgen del Rocío
41013 Sevilla
CITA ESTE TRABAJO
Muñoz Casares FC. Carcinoma colorrectal complicado y carcinomatosis peritoneal, ¿qué actitud debemos seguir?. Cir Andal. 2018;29(4):459-61.
Importancia de la carcinomatosis peritoneal colorrectal
El cáncer colorrectal representa la tercera causa de cáncer y de muerte por cáncer en ambos sexos, siendo la carcinomatosis peritoneal su segunda causa de muerte tras la enfermedad metastásica hepática. De forma global, aproximadamente el 5% de los pacientes con cáncer colorrectal presentan carcinomatosis peritoneal sincrónica y otro 5% desarrollan carcinomatosis peritoneal metacrónica durante el curso de la enfermedad. En este sentido, una cuarta parte de los pacientes con cáncer de colon metastásico presentan diseminación peritoneal aislada[1],[2].
El estudio prospectivo multicéntrico EVOCAPE 1 nos mostró una media y mediana de supervivencia global de estos pacientes de 6,9 y 5,2 meses respectivamente, cuando son tratados con medidas paliativas[3].
Concepto de peritoneo como "órgano" y repercusión en el abordaje quirúrgico de la carcinomatosis colorrectal
El concepto anatómico y fisiológico del peritoneo como órgano, establecido por Sugarbaker hace décadas, es clave para comprender el desarrollo de la carcinomatosis peritoneal como una diseminación locorregional del cáncer intraabdominal. De igual forma, es clave para entender al peritoneo como la primera defensa del organismo a la diseminación neoplásica. En este sentido, su posible abordaje radical mediante cirugía citorreductora radical con procedimientos de peritonectomía (CRS) para eliminar la enfermedad macroscópica, así como la aplicación de quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hipertérmica (HIPEC) para conseguir eliminar la enfermedad microscópica residual como principal causa de recurrencia neoplásica, supone un cambio profundo en la mentalidad conceptual terapéutica frente a esta enfermedad maligna. En definitiva, representa la evolución de la actitud nihilista paliativa a otra completamente opuesta, con finalidad curativa[4],[5].
Resultados actuales de CRS-HIPEC en carinomatosis peritoneal colorrectal
Los resultados del primer estudio aleatorizado de CRS-HIPEC en carcinomatosis peritoneal colorrectal publicado por Verwaal et al., en 2003, posteriormente con actualización de datos en 2008[6], corroboraron los excelentes resultados de numerosos estudios previos y siempre a favor de CRS-HIPEC en centros de referencia con amplia experiencia para minimizar su morbilidad[7]. Supervivencias a cinco años superiores al 40%, que se han ido repitiendo en otros estudios más recientes[8], han conseguido que en la actualidad sea considerado el tratamiento más estandarizado y con mejores expectativas de vida para estos pacientes.
Así, en una actual revisión sistemática de Guías Clínicas Nacionales e Internacionales de la Sociedad Europea de Coloproctología[9], se hacen dos conclusiones finales referentes a CRS-HIPEC como tratamiento de la carcinomatosis peritoneal colorrectal: 1) es un tratamiento con opción curativa y 2) gran consenso alcanzado (71%) y máximo nivel de evidencia 1b.
Por otra parte, también han sido publicados recientemente los resultados de una encuesta mundial del PSOGI (Peritoneal Surface Oncology Group International) con la participación de reconocidos expertos en HIPEC de diecinueve países, en base a la actual práctica hospitalaria con estos procedimientos de CRS-HIPEC en carcinomatosis peritoneal colorrectal. En dicha encuesta sobre este tratamiento multimodal que emergió en la década de 1990, en continuo auge y expansión, se presenta una estimación actual de más de 3.800 pacientes tratados anualmente de esta patología neoplásica (sincrónica y metacrónica) en 430 centros acreditados y distribuidos en el mundo. En la mayoría de los centros existen comités multidisciplinarios preoperatorios para mejorar la selección de candidatos y conseguir una adecuada adherencia a las Guías Clínicas disponibles, así como para permitir la posibilidad de incluir pacientes en ensayos clínicos prospectivos. La terapia combinada de CRS-HIPEC como tratamiento de la carcinomatosis peritoneal colorrectal se considera en la actualidad el estándar terapéutico en un número cada vez mayor de países.
Algoritmo de manejo terapéutico en urgencias del paciente con carinomatosis colorrectal complicada
Los excelentes resultados descritos con el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal colorrectal tras una adecuada selección de pacientes y una correcta planificación terapéutica multidisciplinaria que permita conseguir una citorreducción completa mediante CRS-HIPEC, pueden verse comprometidos en aquellos pacientes que son diagnosticados incidentalmente tras una laparotomía o laparoscopia urgente realizada en situación de abdomen agudo secundario a una obstrucción o perforación intestinal. Estos casos, no infrecuentes, deberían ser tratados tal como recomiendan los cirujanos oncológicos peritoneales como el propio Sugarbaker[5]. Definir el grado de diseminación peritoneal mediante PCI (Peritoneal Cancer Index), obtenido tras puntuar la densidad de afectación tumoral en cada una de las trece regiones en las que se divide el abdomen (Figura 1), sería la primera medida útil a realizar, dada la excelente información que proporcionará y que facilitará el adecuado manejo terapéutico futuro de estos pacientes. PCI es actualmente considerado un factor pronóstico clave de supervivencia en carcinomatosis peritoneal. Un excesivo PCI puede aconsejar un tratamiento inicial neoadyuvante mediante quimioterapia, previo a un abordaje quirúrgico radical, o incluso evitar reintervenciones quirúrgicas innecesarias. Representa, junto con el diagnóstico histopatológico que debería ser obtenido mediante biopsias, un dato fundamental para elaborar la mejor estrategia de tratamiento definitivo. Obtener estos datos sin grandes disecciones y con el mínimo gesto quirúrgico que permitan resolver el problema clínico urgente o emergente, como sería en casos de obstrucción o perforación intestinal, no retrasaría ni impediría la posibilidad de manejar de forma multidisciplinaria y con un tratamiento radical completo en centros referentes a la mayoría de estos pacientes, tal como se esquematiza en el algoritmo de actuación (Figura 2). La resección intestinal quedaría reservada para aquellas situaciones con perforación intestinal en las que se considere una medida necesaria o la más indicada para resolver el problema clínico de urgencia[10].
