Cirugía Andaluza | 2018 | Volumen 29 | Número 4 - Noviembre 2018

Datos de la publicación


Carcinoma colorrectal complicado y carcinomatosis peritoneal, ¿qué actitud debemos seguir?

Complicated colorectal carcinoma and peritoneal carcinomatosis, what attitude should we follow?


Resumen

El abordaje terapéutico del cáncer colorrectal con carcinomatosis peritoneal, ha experimentado un afortunado desarrollo evolutivo en las últimas décadas, mediante la aplicación de los procedimientos de cirugía radical con peritonectomía y quimioterapia intraperitoneal. El concepto de enfermedad locorregional, basado en la idea preconizada por Sugarbaker del peritoneo como órgano, ha permitido que esta patología neoplásica avanzada pueda recibir un tratamiento radical complejo con finalidad curativa. La adecuada selección de pacientes y su manejo multidisciplinario en centros con experiencia en estos procedimientos son responsables de supervivencias superiores al 40% a cinco años, inimaginable hace años en los que era consideraba como una etapa terminal con únicas opciones paliativas. Sin embargo, la posibilidad de presentar complicaciones clínicas previas a la derivación a estos centros, del tipo de obstrucción intestinal o perforación, obligarían a recibir un tratamiento no planificado en Unidades de Urgencias Hospitalarias. Establecer un protocolo o algoritmo de manejo terapéutico en estos pacientes con carcinomatosis peritoneal colorrectal complicada, que permita resolver el problema quirúrgico urgente/emergente sin amplias disecciones quirúrgicas para no comprometer una verdadera citorreducción completa posterior, debe ser el objetivo principal.

Palabras clave: carcinomatosis, peritoneal, tumor rectal, cirugía, metástasis.

Abstract

The therapeutic approach of colorectal cancer with peritoneal carcinomatosis has undergone a fortunate evolutionary development in recent decades, through the application of radical surgery procedures with peritonectomy and intraperitoneal chemotherapy. The concept of locoregional disease, based on the idea advocated by Sugarbaker of the peritoneum as an organ, has allowed this advanced neoplastic disease to receive complex radical treatment with a curative purpose. The adequate selection of patients and their multidisciplinary management in centers with experience in these procedures are responsible for survival of more than 40% at five years, unimaginable for years in which it was considered as a terminal stage with only palliative options. However, the possibility of presenting clinical complications prior to referral to these centers, of the type of intestinal obstruction or perforation, would require receiving unplanned treatment in Hospital Emergency Units. Establish a protocol or algorithm for therapeutic management in these patients with complicated colorectal peritoneal carcinomatosis, which allows to solve the urgent / emergent surgical problem without extensive surgical dissections so as not to compromise a true posterior complete debulking, should be the main objective.

Keywords: metastasis, cancer, rectal, peritoneal, surgery.


CORRESPONDENCIA

Francisco Cristóbal Muñoz Casares

Hospital Universitario Virgen del Rocío

41013 Sevilla

CITA ESTE TRABAJO

Muñoz Casares FC. Carcinoma colorrectal complicado y carcinomatosis peritoneal, ¿qué actitud debemos seguir?. Cir Andal. 2018;29(4):459-61.

Importancia de la carcinomatosis peritoneal colorrectal

El cáncer colorrectal representa la tercera causa de cáncer y de muerte por cáncer en ambos sexos, siendo la carcinomatosis peritoneal su segunda causa de muerte tras la enfermedad metastásica hepática. De forma global, aproximadamente el 5% de los pacientes con cáncer colorrectal presentan carcinomatosis peritoneal sincrónica y otro 5% desarrollan carcinomatosis peritoneal metacrónica durante el curso de la enfermedad. En este sentido, una cuarta parte de los pacientes con cáncer de colon metastásico presentan diseminación peritoneal aislada[1],[2].

El estudio prospectivo multicéntrico EVOCAPE 1 nos mostró una media y mediana de supervivencia global de estos pacientes de 6,9 y 5,2 meses respectivamente, cuando son tratados con medidas paliativas[3].

Concepto de peritoneo como "órgano" y repercusión en el abordaje quirúrgico de la carcinomatosis colorrectal

El concepto anatómico y fisiológico del peritoneo como órgano, establecido por Sugarbaker hace décadas, es clave para comprender el desarrollo de la carcinomatosis peritoneal como una diseminación locorregional del cáncer intraabdominal. De igual forma, es clave para entender al peritoneo como la primera defensa del organismo a la diseminación neoplásica. En este sentido, su posible abordaje radical mediante cirugía citorreductora radical con procedimientos de peritonectomía (CRS) para eliminar la enfermedad macroscópica, así como la aplicación de quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hipertérmica (HIPEC) para conseguir eliminar la enfermedad microscópica residual como principal causa de recurrencia neoplásica, supone un cambio profundo en la mentalidad conceptual terapéutica frente a esta enfermedad maligna. En definitiva, representa la evolución de la actitud nihilista paliativa a otra completamente opuesta, con finalidad curativa[4],[5].

Resultados actuales de CRS-HIPEC en carinomatosis peritoneal colorrectal

Los resultados del primer estudio aleatorizado de CRS-HIPEC en carcinomatosis peritoneal colorrectal publicado por Verwaal et al., en 2003, posteriormente con actualización de datos en 2008[6], corroboraron los excelentes resultados de numerosos estudios previos y siempre a favor de CRS-HIPEC en centros de referencia con amplia experiencia para minimizar su morbilidad[7]. Supervivencias a cinco años superiores al 40%, que se han ido repitiendo en otros estudios más recientes[8], han conseguido que en la actualidad sea considerado el tratamiento más estandarizado y con mejores expectativas de vida para estos pacientes.

Así, en una actual revisión sistemática de Guías Clínicas Nacionales e Internacionales de la Sociedad Europea de Coloproctología[9], se hacen dos conclusiones finales referentes a CRS-HIPEC como tratamiento de la carcinomatosis peritoneal colorrectal: 1) es un tratamiento con opción curativa y 2) gran consenso alcanzado (71%) y máximo nivel de evidencia 1b.

Por otra parte, también han sido publicados recientemente los resultados de una encuesta mundial del PSOGI (Peritoneal Surface Oncology Group International) con la participación de reconocidos expertos en HIPEC de diecinueve países, en base a la actual práctica hospitalaria con estos procedimientos de CRS-HIPEC en carcinomatosis peritoneal colorrectal. En dicha encuesta sobre este tratamiento multimodal que emergió en la década de 1990, en continuo auge y expansión, se presenta una estimación actual de más de 3.800 pacientes tratados anualmente de esta patología neoplásica (sincrónica y metacrónica) en 430 centros acreditados y distribuidos en el mundo. En la mayoría de los centros existen comités multidisciplinarios preoperatorios para mejorar la selección de candidatos y conseguir una adecuada adherencia a las Guías Clínicas disponibles, así como para permitir la posibilidad de incluir pacientes en ensayos clínicos prospectivos. La terapia combinada de CRS-HIPEC como tratamiento de la carcinomatosis peritoneal colorrectal se considera en la actualidad el estándar terapéutico en un número cada vez mayor de países.

Algoritmo de manejo terapéutico en urgencias del paciente con carinomatosis colorrectal complicada

Los excelentes resultados descritos con el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal colorrectal tras una adecuada selección de pacientes y una correcta planificación terapéutica multidisciplinaria que permita conseguir una citorreducción completa mediante CRS-HIPEC, pueden verse comprometidos en aquellos pacientes que son diagnosticados incidentalmente tras una laparotomía o laparoscopia urgente realizada en situación de abdomen agudo secundario a una obstrucción o perforación intestinal. Estos casos, no infrecuentes, deberían ser tratados tal como recomiendan los cirujanos oncológicos peritoneales como el propio Sugarbaker[5]. Definir el grado de diseminación peritoneal mediante PCI (Peritoneal Cancer Index), obtenido tras puntuar la densidad de afectación tumoral en cada una de las trece regiones en las que se divide el abdomen (Figura 1), sería la primera medida útil a realizar, dada la excelente información que proporcionará y que facilitará el adecuado manejo terapéutico futuro de estos pacientes. PCI es actualmente considerado un factor pronóstico clave de supervivencia en carcinomatosis peritoneal. Un excesivo PCI puede aconsejar un tratamiento inicial neoadyuvante mediante quimioterapia, previo a un abordaje quirúrgico radical, o incluso evitar reintervenciones quirúrgicas innecesarias. Representa, junto con el diagnóstico histopatológico que debería ser obtenido mediante biopsias, un dato fundamental para elaborar la mejor estrategia de tratamiento definitivo. Obtener estos datos sin grandes disecciones y con el mínimo gesto quirúrgico que permitan resolver el problema clínico urgente o emergente, como sería en casos de obstrucción o perforación intestinal, no retrasaría ni impediría la posibilidad de manejar de forma multidisciplinaria y con un tratamiento radical completo en centros referentes a la mayoría de estos pacientes, tal como se esquematiza en el algoritmo de actuación (Figura 2). La resección intestinal quedaría reservada para aquellas situaciones con perforación intestinal en las que se considere una medida necesaria o la más indicada para resolver el problema clínico de urgencia[10].

Figura 1

Índice de cáncer peritoneal (PCI).

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Figura 2

Algoritmo de actuación en carcinomatosis peritoneal colorrectal complicada o hallazgo incidental.

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