CORRESPONDENCIA
María Ángeles Sánchez Gálvez
Hospital Universitario Virgen de Valme
41001 Sevilla
msgalvez91@gmail.com
CITA ESTE TRABAJO
Sánchez Gálvez MÁ, Martínez Baena D, Parra Membrives P, Jiménez Riera G, Lorente Herce JM. Necrosectomía retroperitoneal vídeo-asistida (VARD). Cir Andal. 2018;29(3):287-289
Introducción
La pancreatitis aguda complicada con necrosis sobreinfectada es una patología con alta morbimortalidad. Aunque inicialmente el diagnóstico de pancreatitis aguda es puramente clínico, el de su evolución hacia necrosis sobreinfectada se realiza mediante pruebas de imagen (TC y RM).
El estándar de cuidados y tratamiento en la actualidad pasa por el abordaje escalonado, consistente en colocar en la celda pancreática, de forma radioguiada, catéteres percutáneos de drenaje de diámetro mayor sucesivamente. En algunos casos (hasta el 35% según el estudio PANTER, estudio de mayor importancia hasta ahora sobre este tema), será suficiente con esto[1]. En las situaciones que no se resuelvan mediante dichos drenajes, se deberá practicar una necrosectomía pancreática.
El abordaje para la necrosectomía pancreática ha sido el anterior clásicamente. Sin embargo, gracias a la cirugía vídeo-asistida y los avances en este campo, se ha ido desarrollando durante los últimos diez años la técnica VARD, que permite el acceso directo al retroperitoneo de forma mínimamente invasiva, realizando de este modo la necrosectomía pancreática[3],[6].
Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 58 años, hipertensa y dislipémica, que consulta en urgencias por dolor epigástrico irradiado en cinturón de doce horas de evolución. Tras la anamnesis, exploración y analítica iniciales (amilasa de 1.200) se le diagnostica de una pancreatitis aguda. La paciente ingresa en el servicio de Digestivo, donde se inicia el adecuado tratamiento con analgesia y dieta absoluta, pero la evolución de la enfermedad no es satisfactoria, y ésta desarrolla una pancreatitis necrotizante sobreinfectada.
Con la certeza de que la necrosis pancreática se encuentra sobreinfectada, se inicia la estrategia escalonada y se colocan sucesivamente catéteres percutáneos cada vez de mayor calibre, sin mejoría clínica ni analítica de la enferma. Ante esta situación, se presenta el caso en comité multidisciplinar (al que asistimos digestólogos, cirujanos y radiólogos) y se decide intervenir a la paciente.
Practicamos una VARD de forma programada. Se coloca la paciente en decúbito supino lateralizada 30º hacia la derecha y abriendo el ángulo entre la cresta ilíaca y las costillas, de forma que expongamos el drenaje percutáneo de manera adecuada. Siguiendo este último (con la intención de entrar guiados por el mismo), introducimos un trocar óptico de laparoscopia hasta la celda pancreática, el cual utilizamos como primer método de descompresión de la misma y de drenaje de material purulento sin presumible contaminación de la herida quirúrgica. Tras ello, ampliamos la incisión a ambos lados del trocar y lo sustituimos por un accesorio para puerto único transanal (GelPoint Path, Applied Medical) e insuflamos CO2 a 10 mmHg. Comenzamos el desbridamiento de la cavidad con ayuda de una pinza y un aspirador, hasta retirar la totalidad de la necrosis pancreática. Por último, dejamos dos drenajes: uno de silicona de calibre amplio para recoger exudados, y otros de menor calibre por donde irrigar suero. Realizamos irrigaciones periódicas los dos primeros días postoperatorios, tras los que retiramos el drenaje de mayor calibre. Dejamos el otro drenaje para canalización de una posible fístula pancreática (complicación más frecuente en este tipo de cirugía).
La paciente evolucionó satisfactoriamente, dándose de alta al decimotercer día postoperatorio (previo TC normal al séptimo día post-operatorio). Se le mantuvo el drenaje de menor calibre, el cual se fue movilizando gradualmente de manera ambulatoria en la consulta, hasta su retirada (previo control de la cantidad y calidad del débito y la amilasa presente en el mismo). Actualmente la paciente se encuentra asintomática, y acude a revisiones periódicas en la consulta.
Discusión
El "step-up approach" ha demostrado una disminución de la morbilidad tanto en el estudio PANTER como en otras series, por lo que pensamos que debería considerarse la estrategia de elección ante el tratamiento de la pancreatitis necrotizante sobreinfectada.
La técnica VARD ha demostrado ser una técnica segura, factible y reproducible, que se ha de implantar de la mano de cirujanos con experiencia en este campo. Estaría indicada en todo paciente con necrosis pancreática sobreinfectada de más de cuatro semanas de evolución (tiempo estimado para la formación de pared y mejoría del SIRS asociado) en el que se ha iniciado el "step-up approach" sin éxito[2], [5]. Las contraindicaciones para esta técnica serían la inestabilidad hemodinámica del paciente (shock séptico, shock hipovolémico, etc.), la localización anterior en el abdomen (por la alta posibilidad de lesión de vísceras circundantes), o la sospecha de perforación de víscera hueca ya instaurada. En cuanto a las limitaciones de la técnica, consideramos que el poco espacio de la cavidad (previamente virtual) condiciona poca visibilidad en la mayoría de las ocasiones. No obstante, el uso en este caso del dispositivo de puerto único, mejora sustancialmente este problema.
Nuestra experiencia global con esta técnica se limita en la actualidad a seis pacientes, dos de los cuales sufrieron complicaciones mayores (Clavien Dindo igual o mayor de IIIa), con una tasa de mortalidad del 0%.
Siendo así, pensamos que la combinación de la estrategia escalonada, y de esta cirugía mínimamente invasiva (VARD), es el abordaje con mejores resultados que se le puede ofrecer a este tipo de pacientes[4].