Nuestra primera hepatectomía derecha laparoscópica. El camino recorrido.

Caso clínico

En la primera parte del vídeo presentamos algunos casos y técnicas con los que hemos ido desarrollando e implementando progresivamente en nuestra unidad el empleo del abordaje laparoscópico en cirugía hepática: destechamiento de quistes simples, resecciones limitadas, seccionectomía lateral izquierda y como paso previo a la hepatectomía derecha el tratamiento de lesiones localizadas en el segmento VII, incluyendo la seccionectomía posterior derecha.

Posteriormente mostramos el caso en que realizamos la hepatectomía derecha, correspondiente a una paciente de 22 años de edad con una masa de 70 mm de diámetro mayor localizada en lóbulo hepático derecho, en relación con la bifurcación de la vena porta derecha, en la que los estudios diagnósticos no pudieron filiar de forma precisa su etiología y hacían sospechar malignidad (aumento de actividad metabólica en CT-PET). La paciente fue colocada en posición francesa, con elevación del hemitórax derecho en torno a 30º, y se colocaron cinco trócares en total. Los pasos seguidos fueron: 1) movilización del lóbulo derecho, 2) identificación de vena hepática derecha a nivel suprahepático, 3) sección de arteria y conducto císticos, 4) disección y clipaje de arteria hepática derecha, 5) disección y clipaje de vena porta derecha, 6) inicio de la transección hepática a nivel de la línea de demarcación isquémica, 7) disección intraparenquimatosa de vía biliar derecha con sección de la misma mediante aplicación de grapadora con carga vascular, 8) sección del lóbulo caudado y progresión de la sección parenquimatosa a nivel de cara anterior de vena cava inferior, 9) sección con grapadora vascular de la vena hepática derecha, 10) extracción de la pieza en bolsa a través de incisión sobre cicatriz de laparotomía media infraumbilical por cirugía previa (resección de teratoma pélvico), 11) revisión de hemostasia y bilistasia, 12) colocación de drenaje de Blake nº 15 subfrénico derecho y extracción controlada de los trócares. El tiempo quirúrgico fue de 420 minutos, las pérdidas hemáticas aproximadas 400 ml, sin necesidad de transfusión y la estancia hospitalaria fue de cinco días, sin presentar incidencias de mención. El diagnóstico patológico definitivo fue de adenoma esteatósico.

Discusión

La hepatectomía derecha laparoscópica es un procedimiento complejo y exigente desde el punto de vista técnico. Es un hecho documentado que el número de resecciones hepáticas por vía laparoscópica ha aumentado de manera muy significativa en los últimos cinco años[1], sustentado, entre otros aspectos a tener en cuenta, en una disminución de las complicaciones postoperatorias[2]. Como en otros procedimientos quirúrgicos, es recomendable seguir una sistematización en los pasos a seguir durante esta esta intervención[3] entre los cuales siempre ha de estar la colocación de una cinta en torno al hilio hepático para poder realizar una maniobra de Pringle en caso de estimarse necesario. Pensamos que en el momento actual este tipo de resecciones hepáticas mayores han de afrontarse en equipos quirúrgicos con experiencia en cirugía de resección hepática compleja vía laparotómica, lo que asegura un adecuado conocimiento de la anatomía hepática, experiencia en la valoración de las técnicas de imagen preoperatorias (TC, RM, escintigrafía, procedimientos de radiología vascular, etc.) y un adecuado soporte hospitalario en cuanto a anestesiología, cuidados intensivos postquirúrgicos, o radiología intervencionista que aseguren el adecuado tratamiento de las complicaciones postoperatorias que puedan acontecer. Con respecto a cuándo llegar a plantearse una resección del tipo de la hepatectomía derecha, en nuestra unidad seguimos las orientaciones recogidas en los criterios de Iwate[4] en cuanto a la dificultad progresivamente creciente de los pacientes que íbamos interviniendo por vía laparoscópica lo que nos ha permitido una progresión pausada y segura, y pa este último aspecto es fundamental una muy cuidadosa selección de pacientes. Finalmente, compartir una realidad: en el año 2017, en nuestra unidad el 70% de las resecciones hepáticas ya han sido realizadas por vía laparoscópica.