Caso clínico
Mostramos en el vídeo el caso de un paciente de 61 años de edad que presentaba una ictericia obstructiva secundaria a una neoplasia de colédoco distal. Se muestran imágenes axiales y coronales del TC preoperatorio en el que se identificaba la existencia de una arteria hepática derecha procedente de la arteria mesentérica superior no existiendo hepática derecha procedente de tronco celiaco (hepática derecha reemplazada). El vídeo corresponde exclusivamente a la fase exerética de la duodenopancreatectomía cefálica.
Tras la amplia maniobra de Kocher se identificó y aisló con lazo vascular la arteria mesentérica superior, que nos serviría de referencia a lo largo de toda esta fase de la intervención. Se aislaron también con lazos vasculares la arteria hepática derecha a nivel retrocoledociano y la arteria hepática izquierda, de la que nacía la gastroduodenal. En estos casos de hepática derecha reemplazada, pensamos es muy importante disecar un segmento largo de arteria gastroduodenal, por si fuera necesario realizar una anastomosis arterial entre la misma y la arteria hepática derecha en caso de que ésta se encontrara afecta por el tumor.
Tras la sección duodenal (realizamos de manera estándar preservación pilórica en estos pacientes) y la sección del cuello del páncreas, identificamos una importante reacción desmoplásica entre la cara posterior de la vena porta y la zona tumoral, lo que obligó al aislamiento con lazos vasculares de todo el sistema venoso regional (vena mesentérica superior, vena esplénica y vena porta) para poder realizar una liberación segura de la vena porta.
Tras ello, se prosiguió la disección en sentido proximal de la arteria hepática derecha, hasta llegar a su origen en la arteria mesentérica superior. Una vez liberada por completo y realizada la decusación duodenal, se completó la extracción de la pieza quirúrgica. La fase reconstructiva incluyó pancreatogastrostomía, hepaticoyeyunostomía y duodenoyeyunostomía. Las pérdidas hemáticas fueron mínimas, no precisó transfusión de hemoderivados, y el paciente fue dado de alta al octavo día postoperatorio sin complicaciones.
Tras dos años de seguimiento el paciente se encuentra vivo y libre de enfermedad.
Discusión
La prevalencia de variantes anatómicas en la irrigación arterial hepática oscila entre el 30% referido en series quirúrgicas y el 46% reportado en las basadas en estudios de autopsia o radiológicos[1], [2]. La clasificación más usada para su descripción y agrupamiento es la de Michels[3]. En ella se reconocen distintos tipos dependiendo del origen de la arteria hepática, de la existencia o no de ramas accesorias o reemplazadas en las arterias principales derecha o izquierda, y de la posible combinación de diversas de ellas.
Nuestro caso corresponde a una variante tipo 3 de Michels, en la que la hepática derecha procede completamente de la mesentérica superior, no existiendo rama hepática derecha derivada del tronco celiaco. El discurrir anatómico de esta hepática derecha, en proximidad de la cara posterior de la cabeza del páncreas, la pone en riesgo de afectación por neoplasias localizadas en dicha ubicación. Es por ello muy importante su identificación preoperatoria[4] en orden a planear la estrategia quirúrgica ya que han sido descritas complicaciones tales como infarto hepático o isquemia biliar en casos de lesión de arterias lobares reemplazadas[5], [6].
En nuestro caso la hepática derecha pudo ser disecada y conservada, respetando la radicalidad quirúrgica (resección R0), pero en otros pacientes puede ser necesaria la resección e inclusión del segmento arterial afecto junto a la neoplasia, lo que hace aconsejable su reconstrucción[7].
Cuando la hepática derecha es accesoria, es decir, cuando existe además una rama para el lóbulo derecho procedente de una hepática del tronco celiaco, suele presentar un menor calibre que cuando es reemplazada, y en tal caso puede ser ligada/resecada sin mayor riesgo de complicaciones.
Se han descrito diversas posibilidades de reconstrucción tras la resección arterial que incluyen la anastomosis término-terminal, la sustitución con injerto protésico o venoso o la reconstrucción término-terminal con la arteria gastroduodenal. Por ello en estos pacientes es deseable disponer de un muñón largo de arteria gastroduodenal, tal y como mostramos en el vídeo de nuestro caso, si bien finalmente no fue necesario su uso al poderse respetar la integridad anatómica del vaso.
Como alternativa también se ha propuesto la embolización preoperatoria con coils para inducir la formación de colateralidad arteriolar[8]-[10].