CORRESPONDENCIA
Francisco Alguacil González
Hospital Comarcal de la Axarquía
29470 Vélez-Málaga (Málaga)
CITA ESTE TRABAJO
Alguacil González F. Cirugía en hospital comarcal. ¿Qué se hace? ¿Qué no se hace? ¿Por qué? Cir Andal. 2018;29(3):263-266
Introducción
La mejora asistencial de los hospitales comarcales ha favorecido que cada vez mayor número de patologías quirúrgicas, y más complejas, puedan tratarse en ellos.
Hablaremos a lo largo de la exposición de cirugía programada ya que en cirugía urgente la atención cambia de forma variable dependiendo del nivel de urgencia y la situación del paciente.
La diferencia entre los tres niveles asistenciales hospitalarios (regional, especialidades y comarcal) estriba fundamentalmente en el ámbito de actuación y en la complejidad de la patología. Los hospitales regionales y de especialidades tienen que absorber la procedimientos quirúrgicos más complejos de los hospitales comarcales por poca frecuencia, dificultad técnica y/o pocos recursos humanos y materiales disponibles en éstos últimos.
Lo ideal es que en cada hospital se realicen los procedimientos acorde con este planteamiento y, quizás sería oportuno plantear la posibilidad de actualizar la cartera de servicios de Cirugía General y del Aparato digestivo (CGAD) de los hospitales comarcales públicos en Andalucía.
Una publicación editada por la Consejería de Salud en 2006 agrupó los hospitales del SSPA según su nivel de complejidad en cuatro grupos: I regionales, II especialidades, III y IV comarcales, basándose en los datos del conjunto mínimo básico de datos de Andalucía (CMBDA) y de cirugía mayor ambulatoria (CMA), así como los de procedimientos quirúrgicos por servicio al alta y hospital, durante los años 2002, 2003 y 2004, contrastando éstos con las valoraciones realizadas por comisiones asesoras, a excepción de la correspondiente a CGAD porque no se dispuso de dicha comisión.
La comisión de cada especialidad asignó una puntuación de uno a diez a cada procedimiento quedando incluido en una de cuatro categorías (1, 2, 3 y 4) según la puntuación obtenida (Figura 1).
La categoría 1 incluyó procedimientos de la oferta de hospitales regionales (nivel I). La categoría 2 contempló procedimientos de hospitales de especialidades (nivel II). Por último, las categorías 3 y 4 incluyeron la oferta mínima de procedimientos de toda la red asistencial y de los hospitales Comarcales de nivel 3 y 4 (Figura 2).
Dado que en CGAD no hubo comisión asesora, los listados se imitaron a los datos aportados por el CMBDA y CMA al alta hospitalaria sin valoración especializada. Una consecuencia de ésta deficiente valoración es el que se contemple la duodenopancreatectomía radical o la pancreatectomía total como realizable en los tres niveles asistenciales hospitalarios (Figura 3).
Recientemente el resto de las especialidades quirúrgicas han actualizado su cartera de servicios por niveles asistenciales y han sido publicadas por la Consejería de Salud entre los años 2015 a 2017. No ha ocurrido así en CGAD.
En teoría, la oferta de procedimientos por niveles asistenciales, constituye una herramienta que permite, además de la correcta identificación de la actividad realizada, el establecimiento de procedimientos de referencia según la complejidad y puede constituir un elemento más a la hora de programar las actividades formativas correspondientes a cada nivel asistencial. Esta ordenación no sería limitante pudiendo experimentar ajustes en el tiempo en función de los avances científicos en cada ámbito.
Para saber la situación actual, hemos realizado una encuesta a los servicios de CGAD de los diecisiete hospitales comarcales del Sistema Sanitario Público de Andalucía sobre si realizan o no, los procedimientos quirúrgicos de la especialidad que se les enuncian (Figuras 4 y 5), así como los razonamientos de sus respuestas si los estimaban conveniente.
Resultados
La distancia media de los hospitales comarcales a su hospital de referencia (HR) es de 68,12 Km (10-120), disponen de una media de 24 camas (16-33) y de 6,44 (3-11) sesiones quirúrgicas semanales.
La mayoría de los centros no disponen de sesiones específicas de CMA, incluyendo estos procedimientos dentro de las sesiones generales.
La actividad quirúrgica en los hospitales comarcales es heterogénea. Cada procedimiento se realiza en un porcentaje variable incluyendo patología potencialmente realizable en régimen de CMA (Figuras 6-9).
Los motivos o razones expresadas y que influyen en esta variabilidad son múltiples:
• Distancia al Hospital de referencia.
• Poca casuística.
• Formación en procedimientos específicos y no específicos de nuestra especialidad.
• Oportunidades de formación mermadas por la carga asistencial, menos integrantes del servicio, no residentes, etc.).
• Colaboración y apoyo de los servicios del HR: propios de la especialidad y de otras especialidades (C. Torácica, CCV, Oncología, etc.).
• Requerimientos de cirugía multidisciplinar.
• Otros soportes (UCI, anestesia, etc.).
• Presión lista de espera, necesidad de curvas de aprendizaje, tiempos quirúrgicos.
• Economía / limitaciones presupuestarias.
• Posibilidades tecnológicas (recursos disponibles), equipamiento más difícil de adquirir con menos consumo en los hospitales comarcales. En definitiva, menos competitivos.
Reflexiones
La actividad quirúrgica programada de los servicios de CGAD en los distintos hospitales comarcales de Andalucía es heterogénea. Cada centro realiza unos procedimientos que en algún otro(s) hospitales de su mismo nivel no se realizan y viceversa.
Todavía no existe en CGAD un sistema que acredite a los centros para la realización de determinados procedimientos, aunque existan estudios que avalan su conveniencia.
Homogeneizar la cartera de servicios de CGAD, en los distintos hospitales comarcales de nuestra comunidad es un tema controvertido: ¿Es aconsejable? ¿Es limitante?
Definir la actividad de los servicios de CGAD, de los hospitales comarcales: ¿Se debe? ¿Se puede? ¿Tiene ventajas? ¿Acarrea conflictos?
Es de destacar el papel relevante de nuestros hospitales comarcales en el tratamiento de las distintas patologías, si bien todavía existen diferencias sustanciales en cuanto a medios diagnósticos y terapéuticos que en un futuro deseamos sean solventados al aumentar sus recursos.