CITA ESTE TRABAJO
Suárez Grau JM, Gómez Menchero J, Gila Bohórquez A, Bellido Luque JA. Tratamiento hernia paraestomal laparoscópico: Sugarbaker. Cir Andal. 2018;29(2):228-230
Introducción
Las ostomías plantean una situación a veces compleja, ya que existe hasta un 50% de posibilidades de que acontezca una hernia paraestomal sintomática (hasta un 80% si sólo nos basamos en pruebas radiológicas). En estos casos existe un defecto en la pared del abdomen que atraviesa todos los planos desde el interior de la cavidad peritoneal hasta la piel. Además, la incidencia de complicaciones que comprometen el tránsito intestinal por incarceración de un asa y su eventual estrangulación oscila entre el 13% y el 16%, según los estudios clínicos.
La técnica de reparación de la estoma debe elegirse de forma individualizada. La elección entre la reparación local, la recolocación de la estoma o la reparación por vía abierta o laparoscópica depende de las condiciones generales del paciente, de las condiciones en las que se encuentren tanto la estoma como la cavidad abdominal y de las preferencias del cirujano, según su entrenamiento, hábito quirúrgico y recursos técnicos y materiales. Los estudios actuales muestran un índice de mejores resultados realizando reparación laparoscópica de la hernia paraestomal. La técnica Sugarbaker es la más adecuada según la evidencia, aunque actualmente están surgiendo modificaciones tipo "Sándwich" que parecen que pueden mejorar aún más los resultados.
Técnica quirúrgica
Colocación: paciente en decúbito supino, con inclinación lateral de 20º-30º hacia el lado contralateral a la ubicación de la ostomía.
Disposición de los trocares: tres trocares (11 mm, 5 mm y 5 mm) en zona contralateral a la ostomía, a lo largo del flanco (Figura 1).
Instrumentación: instrumentos básicos de laparoscópica (tijera, disectores y pinzas de agarre con posibilidad de diatermia). Óptica de 10 mm o 5 mm de 30º.
Intervención: se realiza adhesiolisis intensa de la zona cercana a la estoma, respetando la vascularización del asa que sube hasta la ostomía. Es importante la comprobación de posibles hernias incisionales adyacentes, para realizar el tratamiento conjunto de las mismas. Una vez realizada la adhesiolisis hay que reducir el contenido herniario, siempre con control del eje vascular para prevenir posibles consecuencias isquémicas. Es recomendable en estas maniobras tutorizar la ostomía desde el exterior mediante instrumento romo o con tacto ostomal, comprobando la correcta dirección del asa aferente.
Una vez que tenemos reducido el saco herniario, no realizamos sutura primaria o cierre del defecto, ya que causa mucho dolor y no se han descrito beneficios al respecto.
Colocamos una malla amplia que sobre pase el defecto por lo menos 5 cm en todos los márgenes de la hernia paraestomal. En el flanco puede ser mayor, para poder dejar el asa acompañada por la malla en todo su recorrido hasta la ostomía.
Se puede usar una malla intraperitoneal similar a las usadas para realizar técnica IPOM. Las más descritas en la literatura son la de material PTFE-e (Gore) y PDVF (Dynamesh®).
La fijación de la misma se realiza con tackers (pudiendo alternar tackers absorbibles y metálicos) y como gesto añadido podemos usar un recubrimiento con pegamento de fibrina de la zonas de la malla adyacentes al asa y de los tackers.
Tutorizamos de nuevo el asa con tacto ostomal para comprobar que el defecto se ha reducido y la tensión de la malla no dificulta el paso del tránsito intestinal (Figura 2).
Discusión
La indicación de tratamiento quirúrgico en las eventraciones paraestomales está en relación a las complicaciones asociadas. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas para este tipo de reparación son las que emplean plastias de refuerzo mediante materiales protésicos. El abordaje laparoscópico es un procedimiento seguro y novedoso que produce un menor daño de la pared abdominal.
Las técnicas más utilizadas son la técnica Keyhole, la de Sugarbaker modificada y la técnica "Sándwich", descrita por Berger, combinación de las dos anteriores.
En un metaanálisis reciente de reparación laparoscópica de la hernia paraestomal con 469 pacientes y mínimo un año de seguimiento, se observó una recidiva del 17,4% (10,2% con la técnica de Sugarbaker y 27,9% con la técnica Keyhole). La morbilidad global fue de 1,8%. La infección de la herida fue la complicación más frecuente (3,8%), seguida de la infección de la malla (1,7%) y la obstrucción intestinal (1,7%). Se registraron seis éxitos: dos por broncoaspiración, uno por hemorragia, uno por sepsis, uno por lesión intestinal yatrogénica inadvertida y uno por obstrucción intestinal. En un estudio observacional de 47 pacientes tratados mediante la técnica "Sándwich" se observó un 2,1% de recidivas con un seguimiento de veinte meses.
Actualmente, la técnica laparoscópica más empleada para este tipo de cirugía es la de Sugarbaker modificada, ya que es el procedimiento que menor tasa de recidivas presenta.
Las ventajas del abordaje laparoscópico son la posibilidad de detectar y tratar otras hernias abdominales y la disminución del riesgo de infección de la herida y de la estancia hospitalaria.