CITA ESTE TRABAJO
Valdés Hernández J, Cintas Cátena J, Torres C, Gómez Rosado JC, del Río F, Pérez Sánchez A, Oliva Mompeán F, Capitán LC. Prevención de la hernia paraestomal mediante colocación de malla en el espacio retrorrectal. Cir Andal. 2018;29(2):224-225
Introducción
La hernia paraestomal (HP) es la complicación más frecuente asociada a la cirugía en la confección del estoma, con tasas de incidencia que pueden llegar a superar el 50% de los casos[1], [2].
Varios ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado que el uso de una malla profiláctica en la localización del estoma puede disminuir la incidencia de desarrollo de una HP.
En el metaanálisis publicado por Wang et al.[3] en 2016 se puede apreciar una disminución de la incidencia de HP del 50% al 24,4%. En 2017 Chapman et al.[4] publican otro metaanálisis en el que se pone de manifiesto una disminución en la incidencia de HP clínica del 10,8% frente al 32,4% en el grupo sin malla, y una disminución de la HP radiológica del 32,4% frente al 55,3%.
Si bien, basándonos en la literatura, parece evidente que debemos recomendar el uso de una malla profiláctica para ayudar a prevenir la aparición de HP, sin embargo, no queda del todo claro el tipo de malla que debemos usar, ni cuál es la localización más idónea para colocar la malla.
En un metaanálisis publicado por Patel et al.[5] en 2017, se pone de manifiesto que el efecto protector de la malla profiláctica con respecto al desarrollo de una HP se pone de manifiesto al utilizar una malla sintética, no apreciando dicho efecto protector en el caso de utilizar una prótesis biológica.
Con respecto a la localización ideal para colocar esta malla profiláctica aún persiste controversia. La colocación de una prótesis intraperitoneal podría tener la ventaja de ser una técnica factible y reproducible, principalmente al realizar el abordaje por vía laparoscópica. Si bien generalmente exige el uso de sutura helicoidal intracorpórea, teniendo además que utilizar prótesis que permitan el contacto con el contenido visceral, lo cual puede incidir en una mayor gasto asociado al uso de este tipo de prótesis. Nosotros realizamos la profilaxis de la HP mediante la colocación de una malla de polipropileno en el espacio retromuscular con buenos resultados con respecto a la prevención de la HP sin morbilidad asociada al uso de la malla[6].
Técnica
Mediante el siguiente vídeo, mostramos nuestra técnica detallada, que como vemos, es idéntica tanto para vía abierta, como para laparoscópica. El primer paso, una vez incidida la piel y el tejido celular subcutáneo, se realiza la apertura de la aponeurosis anterior del recto. Una vez realizada, procedemos a dislacerar las fibras musculares del recto anterior para acceder al espacio retrorrectal, que disecaremos de forma roma, ya sea con el dedo, o con la ayuda de una torunda. Posteriormente colocaremos un separador de doble aro en dicho espacio retrorrectal.
Creemos que éste es un paso fundamental, pues permite mantener el espacio abierto, y por tanto facilita la colocación de la malla en el espacio retrorrectal, lo cual es especialmente útil en el paciente obeso.
Posteriormente colocaremos la malla de polipropileno en dicho espacio. Inicialmente practicábamos un ojal en la malla para permitir el paso del colon a su través, pero pensamos que es mejor y más sencillo incidir la malla en su centro (cuatro cortes) para permitir el paso del colon y para crear, a su vez, un efecto de válvula a este nivel.
Una vez colocada la malla, y fijada mediante dos a cuatro puntos de sutura absorbible a la aponeurosis posterior, sólo queda pasar el colon a su través y fijarlo a la piel para confeccionar el colostoma definitivamente.
Conclusiones
En conclusión, creemos que se debe recomendar el uso de una malla profiláctica para la prevención de la hernia paraestomal. Hacen falta más estudios comparativos para poder dar una recomendación clara sobre el tipo de malla y localización ideal de la misma para realizar la prevención, pero mientras tanto, pensamos que la colocación de una malla de polipropileno en el espacio retromuscular a la hora de confeccionar el estoma es una técnica sencilla y reproducible, que permite su uso indistintamente para cirugía abierta y laparoscópica. Es además una técnica eficiente pues evita tener que utilizar prótesis que permitan el contacto visceral, generalmente más caras, y evita tener que utilizar mecanismos.