CITA ESTE TRABAJO
Gómez Menchero J, Gila Bohórquez A, Suárez Grau JM, Guadalajara Jurado JF, Bellido Luque A, Bellido Luque J, Sánchez Ramírez M, Morales Conde S. Técnica LIRA (laparoscopic intracorporeal rectus aponeuroplasty): un nuevo enfoque del cierre del defecto de la hernia ventral mediante cirugía mínimamente invasiva. Cir Andal. 2018;29(2):207-210
Introducción
La hernia incisional es actualmente una de las complicaciones más frecuentes derivadas de la cirugía abdominal con una incidencia entre el 10% y el 20%[1]. Desde que se publicara a principios de los 90 la reparación laparoscópica de la hernia ventral[2], ésta se ha enfrentado a nuevos retos como son la funcionalidad de la pared abdominal y el bulging (protrusión de la malla en el saco) derivados del puenteo de dichas mallas intraabdominales cubriendo el defecto.
Recientes estudios proponen para reducir su incidencia realizar el cierre del defecto herniario asociado a la reparación laparoscópica de la hernia ventral[3], aunque para algunos autores, el cierre realizado en defectos mayores de 5-6 cm parece estar relacionado con un incremento en la tasa de dolor y de recurrencia si lo comparamos con la técnica laparoscópica sin cierre.
Con el objeto de reducir la tasa de bulging relacionado con la técnica clásica de reparación laparoscópica de la hernia ventral, y de minimizar el riesgo de dolor y recurrencia comparado con el cierre del defecto, hemos desarrollado una técnica nueva que combina las ventajas del abordaje mínimamente invasivo asociado al cierre del defecto, permitiendo restaurar la línea media sin tensión mediante la plicatura de la aponeurosis posterior de ambos rectos abdominales vía laparoscópica combinado con una reparación intraabdominal mediante prótesis "on-lay".
Material y métodos
Indicaciones y contraindicaciones
Pacientes con hernia primaria o incisional de línea media entre 4 y 10 cm de diámetro transverso clasificadas como M2, M3, M4 y W2 según la Clasificación de la EHS de la hernia ventral[4].
Quedan excluidos aquellos pacientes con hernias M1, M5 y W3, (subxifoidea o suprapúbicas), y aquellos pacientes que presenten ausencia de integridad de la aponeurosis posterior de ambos músculos rectos como hallazgo intraoperatorio, bien por cirugías previas como por mallas de localización intraabdominal o retromusculares.
Técnica quirúrgica
El paciente es colocado en decúbito supino. Se realiza el neumoperitoneo mediante aguja de Veress en hipocondrio izquierdo. Tres trocares (uno de 12 mm y dos de 5 mm) son colocados en hemiabdomen izquierdo siguiendo la línea media axilar.
Se liberan las adherencias intraabdominales y se reduce el contenido del saco herniario preservando íntegra la aponeurosis posterior de ambos rectos abdominales.
La medición del diámetro craneocaudal y transverso del defecto lo realizamos mediante una aguja intramuscular que atraviesa la pared abdominal.
Una vez realizada la medición del mismo procedemos a crear ambos colgajos de la aponeurosis posterior. El tamaño de ambos colgajos lo estimamos mediante una fórmula matemática en base al diámetro transverso del defecto que valoramos mediante medición intraoperatoria.
FS (Flap Size) = TD (Transverse Diameter)/2
La fascia posterior se diseca longitudinalmente y paralelo a los bordes laterales del defecto, y finalmente ambos colgajos de aponeurosis se movilizan hacia la línea media para ser suturados.
La presión del neumoperitoneo se reduce a 10 mmHg para practicar el cierre de ambos colgajos, el cual hemos desarrollado siguiendo dos técnicas:
1) Cierre intracorpóreo con sutura monofilamento y anudado extracorpóreo (MAXONTM loop 1, Medtronic, USA): La sutura se introduce transparietal 2 cm por debajo del cierre de ambos colgajos manteniendo la misma extracorpórea y la vamos introduciendo gradualmente mientras realizamos un cierre continuo de ambos colgajos totalmente intracorpóreo mediante abordaje laparoscópico. Una vez finalizado el cierre, la sutura es tensada reduciendo la presión de neumoperitoneo a menos de 8 mmHg y anudada en el borde craneal de la plastia mediante anudado extracorpóreo tras exteriorizar ambos hilos a través de la fascia con una pequeña incisión cutánea.
2) Cierre totalmente intracorpóreo mediante sutura barbada (V-LocTM Polybutester 1, Medtronic, Mansfield, MA, USA).
Una vez suturados ambos colgajos, la aponeuroplastia es reforzada mediante una malla intraperitoneal (IPOM technique). La malla debe cubrir completamente el defecto creado en la fascia posterior tanto en su diámetro craneocaudal como transversal. Para ello, el ancho de la malla que utilizaremos también lo estimaremos mediante una fórmula matemática para asegurar una cobertura adecuada de dicho defecto.
WS (Width Size of the mesh) = TD + 2 (FS +2)
La malla es introducida a través del trocar de 12 mm y referenciada previamente mediante hilos en sus puntos cardinales con el objeto de facilitar su elevación a la pared previo a su fijación. Ésta la realizamos mediante suturas helicoidales no absorbibles (ProtackTM 5 mm. Covidien, Mansfield, Mass, USA) y la completamos utilizando Fibrina rica en Plaquetas (Vivostat PRFTM, MBA Group) para favorecer la fijación e integración en el borde de la malla y permitiendo reducir el número de tackers y las adherencias a los mismos. No obstante, creemos que su fijación mediante suturas helicoidales absorbibles podría aportar a largo plazo ventajas en términos económicos, reduciendo adherencias y el dolor postoperatorio.
Por otro lado, recomendamos el uso de mallas con cierta transparencia que faciliten su fijación a los bordes laterales de la aponeurosis en su corona externa, y a la plicatura de ambos colgajos en su corona interna, siguiendo los principios descritos en la técnica de la doble corona[5]. Debemos evitar en lo posible su fijación al músculo recto para evitar un incremento del dolor asociado a la fijación.
En nuestra serie hemos utilizado mallas de PVDF, Dynamesh (®)-IPOM (FEG Textiltechnik mbH, Aachen, Germany), VentralightTM ST mesh (C.R. Bard/Davol, Warwick, RI, USA) y malla de PTFE-c (Omyra®, B. Braun Surgical S.A, Barcelona, Spain) en función de la disponibilidad de nuestros centros.
Una vez finalizado el procedimiento, el cierre del trocar de 12 mm lo realizamos bajo visión directa en todos los casos con el objeto de asegurar la aproximación de todas las capas musculares y evitar el cierre de capas superficiales que favorezcan la aparición de hernias intersticiales.
Todos los pacientes son dados de alta prescribiéndose una faja abdominal compresiva durante 7-10 días para mejorar el confort postoperatorio y reducir la tasa de seroma (Figura 1).
Discusión
Desde que Le Blanc describiera la reparación de la hernia ventral vía laparoscópica (LVHR) en 1993 se abrió un nuevo horizonte en el tratamiento de las hernias ventrales primarias e incisionales[6]. Esta aportaba ventajas en termino de dolor y morbilidad relacionada con la herida respecto a la cirugía convencional, mejorando la estancia media hospitalaria y el confort postoperatorio.
No obstante, surgen nuevos problemas como el bulging relacionados con la colocación de mallas intraabdominales sin restaurar la línea media.
Chelala fue el primero en introducir el concepto del cierre del defecto de forma sistemática en todos los pacientes sometidos a una eventroplastia laparoscópica[7], y desde entonces son muchos los autores que han publicado diferentes técnicas para llevarlo a cabo, tanto por vía laparoscópica como combinada, aunque ninguno de esos estudios ha podido establecer a partir de qué tamaño el cierre del defecto podría aumentar la morbilidad derivado del mismo.
Para Wenergen, la tensión generada en la línea media con el cierre del defecto podría suponer un aumento en la tasa de dolor crónico y de la recurrencia, y ésta estaría directamente relacionada con el tamaño del defecto[8].
Algunos metaanálisis recientes como el de Tandon et al. apuntan que aquellos defectos por debajo de 6 cm de diámetro transverso podrían ser cerrados con cierta seguridad y con una baja tasa de complicaciones, y nunca deberían ser cerrados más allá de los 10 cm sin asociar técnicas que reduzcan la tensión como la separación de componentes tanto por cirugía convencional como endoscópica[9]. Además para estos autores el cierre del defecto aportaría ventajas ya que aumentaría la superficie de contacto entre la malla y la pared frente al bridging (puenteo de malla), mejorando su integración a la pared abdominal. No obstante, son necesarios más estudios para poder predecir el efecto del cierre del defecto con tensión y su relación con el aumento de la tasa de complicaciones.
Conclusiones
Consideramos que la técnica LIRA garantiza el cierre sin tensión de la línea media en hernias ventrales, aportando las ventajas del abordaje laparoscópico convencional en términos de dolor y morbilidad, y responde a las actuales tendencias en la cirugía de la pared abdominal, que apuestan por la reconstrucción de la línea media en defectos medianos y grandes.