Neumoperitoneo progresivo y toxina botulínica tipo A en la preparación quirúrgica de la hernia con pérdida de domicilio

Administración de toxina botulínica tipo A

Se aplica ambulatoriamente entre cuatro y cinco semanas antes de la reparación herniaria. La localización de los puntos en los que inyectar se realiza mediante control ecográfico: se visualizan las tres capas musculares laterales (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso). Una aportación novedosa en nuestro grupo es la guía electromiográfica, con el objeto de identificar con precisión y confirmar si el músculo donde se aplica la neurotoxina está denervado o fibrótico (Figura 1). Una inyección de 5 ml de dysport (50 unidades/5 ml) o de 3 ml de botox (30 unidades/5 ml) se administra en cada punto. Se completa en los diez puntos señalizados (Vídeo).

Figura 1

Aplicación de toxina botulínica tipo A mediante control ecográfico y electromiográfico.

Insuflación de neumoperitoneo progresivo

La insuflación del aire se realiza tras la inserción de un catéter que facilitará todo el proceso hasta la intervención quirúrgica. Aunque la colocación puede ser guiada por ecografía, nuestro grupo lo realiza en la propia habitación del paciente. El punto de punción se decide preferentemente en el hipocondrio izquierdo (Vídeo). Se utiliza un kit de vía central (Cavafix) (Figura 2) y una vez corroborada su inserción dentro de la cavidad, se prosigue con la colocación de una llave de tres vías en la luz distal del catéter y de un filtro antibacteriano. Así, se inicia la insuflación de la cavidad con 200-300 cc, realizando un control radiológico para confirmar el NP y completar la insuflación de aire según el protocolo establecido. Así pueden introducirse tandas diarias de 1.000 cc según la tolerancia del paciente. El evento más frecuente es la omalgia, que suele ser transitoria y no precisa analgesia (Figuras 3 y 4).

Figura 2

Material necesario para la colocación del catéter de neumoperitoneo.

Figura 3

Pacientes con la preparación combinada de NP y TB.

Figura 4

Pacientes con la preparación combinada de NP y TB.

Toxina botulínica

a) Posibilidad de "downstaging" de la técnica reparadora, aplicándola en casos de diámetros transversos de defecto herniario superiores a 13 cm y ratio VIH/VAC <20%.

b) En combinación con NPP si el diámetro transverso de defecto herniario es superior a 13 cm y la ratio VIH/VAC ≥20%.

Neumoperitoneo progresivo

Una relación VIH/ VAC superior al 20% es indicativa de HPD y provocaría una reintroducción traumática en la cavidad, por lo que según nuestro protocolo (Figura 5), es indicación del uso de NPP. Nuestro grupo insufla tres veces el valor de VIH (en cc). El tiempo de insuflación será variable en cada paciente, oscilando entre los 7-10 días. La combinación con la TB nos ha permitido acortar dichos periodos de insuflación, por el efecto sinérgico observado.

Figura 5

Protocolo del uso combinado de NP y TB (Hospital La Fe. Valencia).

Toxina botulínica

Denervación química temporal en la unión neuromuscular sin producir ninguna lesión física en las estructuras nerviosas. Su beneficio se basa en la disminución de las fuerzas de tensión lateral sobre el defecto herniario y la elongación de los músculos laterales del abdomen con un subsecuente aumento de volumen de la cavidad abdominal, lo que permite la reconstrucción abdominal sin tensión con un período adecuado de protección.

Neumoperitoneo progresivo

a) Distensión progresiva de la pared abdominal para poder cerrar el defecto herniario con la menor tensión posible.

b) Estabilizar la función diafragmática mejorando la función ventilatoria.

c) Elongación de los músculos de la pared abdominal y del volumen de la cavidad abdominal.

d) Disección neumática de bridas y adherencias viscerales, lo que facilita la reintroducción de las asas intestinales en la cavidad abdominal.