CITA ESTE TRABAJO
Rivas Becerra J, Turiño Luque JD, Cabello Burgos A, Pérez Reyes M, Bayón Muñiz A, Martínez Ferriz A, Santoyo Santoyo J. Separación posterior de componentes. Cir Andal. 2018;29(2):197-199
Técnica
La vía de apertura se realiza habitualmente sobre la cicatriz previa, disecando el tejido celular subcutáneo hasta alcanzar el saco herniario. En este momento cabe la opción de abrirlo, liberar posibles adherencias hasta alcanzar fascia sana (borde interior del saco herniario) o, sin abrirlo, disecarlo lateralmente hasta alcanzar la aponeurosis sana (borde exterior del saco herniario) y así alcanzar los músculos rectos abdominales. A continuación se procede a la disección de la aponeurosis posterior del recto abdominal (técnica de Rives-Stoppa) hasta alcanzar la línea semilunar (confluencia de ambas aponeurosis, anterior y posterior, de los rectos abdominales y la aponeurosis de la musculatura oblicua y transversa). Esta separación debe extenderse cranealmente hasta la visualización del triángulo graso de Conze; caudalmente proseguir con la disección hasta el espacio preperitoneal de Retzius y lateralmente de Bogros, sobrepasando el pubis y ligamentos de Cooper. En esta fase es importante preservar la grasa perivascular de los vasos epigástricos, así como de la inervación a dicho nivel. Si llegado este momento es suficiente la separación para el cierre de la pared abdominal se procedería al cierre del espacio preperitoneal (si se ha abierto el saco herniario) y colocación de malla (técnica de Rives-Stoppa) sobre la aponeurosis posterior de rectos abdominales. Si hubiese sido necesario realizar una amplia disección subcutánea podríamos optar como primera opción por una separación anterior de componentes (técnica de Ramírez). En caso contrario plantearíamos la separación de componentes posterior con la siguiente secuencia: técnica de Rives-Stoppa, en caso de no ser suficiente, Rosen-Novitsky (TAR), seguida si fuese preciso de Carbonell y como último recurso asociar la técnica anterior de Ramírez con el objetivo de disminuir la tensión del cierre, aumentando la compliance.
La técnica de Rosen-Novitsky incide lateralmente sobre la línea semilunar entre medio y un centímetro por debajo de la misma. Se trata de acceder a un espacio preperitoneal puro. Es un espacio avascular y la disección debe extenderse en dirección caudocraneal (recomendable) hasta el diafragma y lateralmente hasta los cuadrados lumbares, intentando preservar pedículos vasculonerviosos laterales. Cierre del espacio preperitoneal y colocación de malla grande bien extendida recubriendo la totalidad de la superficie expuesta. El anclaje de la misma puede ser suficiente con puntos sueltos de material reabsorbible a nivel craneal y caudal pues la propia presión abdominal evitará su retracción a línea media desde los flancos. Finalmente cierre de la línea media con sutura continua habitual monofilamento, si no es posible fijar lo más centralmente (no temer el "bridging"), para evitar la retracción muscular mejorando así la recuperación de la fisiología muscular abdominal.
La técnica de Carbonell consiste en incidir medialmente sobre la línea semilunar disecando el espacio entre el músculo oblicuo menor y el músculo transverso, extendiendo la disección hasta los flancos. La colocación de la malla sigue los pasos de la técnica anterior si bien es recomendable fijar la musculatura transversa para evitar su retracción. El cierre en línea media sigue la secuencia de la técnica anterior.
Previo al cierre de línea media es recomendable emplazar drenajes aspirativos en el espacio retromuscular y otro a nivel subcutáneo si se ha realizado una disección amplia del mismo.
Indicaciones
1. Eventraciones de la línea media mayores con diámetro transversal mayor de 10 cm o laterales con gran defecto, en caso inferior a 10 cm emplear técnica de Rives-Stoppa.
2. Siempre que exista tensión en la línea de sutura de una eventración primaria.
3. Eventraciones recidivadas de línea media o con pérdida de derecho a domicilio.
4. Eventraciones medias que presenten hernia paraestomal concomitante.
Ventajas
Disminución de la sensación de tensión en línea media y por tanto del dolor, disminución del desarrollo de seroma al estar en plano retromuscular el material protésico, en comparación con las reparaciones supra aponeuróticas.
Disminución del riesgo de recidiva herniaria a nivel lateral respecto a la reparación de Rives-Stoppa.
Conclusión
La técnica de separación posterior de componentes es una técnica efectiva y una opción en la reparación de la pared abdominal en hernias complejas.
Discusión
Consideramos que la técnica de separación posterior de componentes necesita una curva de aprendizaje mayor a otras técnicas de reparación de la eventración. Presenta la gran ventaja de menor número de complicaciones en cuanto a: dolor postoperatorio, seroma, sensación de cuerpo extraño e incluso de recidiva.
Es recomendable en el estudio radiológico del paciente (TAC), fisioterapia respiratoria, control de factores de riesgo (HTA, Diabetes, Obesidad, Tabaquismo) e integridad de la piel.