Herniorrafia inguinal abierta: técnica de Shouldice.

Tipo de técnica

La herniorrafia de Shouldice se puede realizar con diferentes técnicas anestésicas, pero la anestesia local y sedación o la mascarilla laríngea con bloqueo anestésico siguen siendo las más asociadas a esta técnica. El inicio del procedimiento quirúrgico comienza con una adecuada colocación del paciente: posición de Trendelenburg, brazos en cruz y adecuada fijación de las extremidades inferiores en el caso que el procedimiento se realice con anestesia local. El procedimiento se inicia con:

1. Infiltrar la piel con anestésico local a 2 cm por debajo y medial a la espina iliaca anterosuperior, primero un habón y luego hasta el pubis con una aguja de punción espinal, en el trayecto donde se va a realizar la incisión cutánea[4].

2. Incisión de la piel, en el tercio superior de la herida abordamos la aponeurosis del oblicuo externo por debajo de la cual se procede a la infiltración de anestésico para bloquear los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico[7], [8].

3. Apertura de la aponeurosis del músculo oblicuo externo hasta el orificio inguinal superficial e individualizamos el cordón cerca de la espina del pubis. Se depositan a este nivel varios ml de anestésico. Con esto conseguimos bloquear las fibras simpáticas del cordón y rama genital del nervio genitofemoral.

4. Resección de la musculatura cremastérica. Se realizan dos colgajos del músculo cremáster desde el orificio inguinal profundo hasta la espina del pubis, se ligan y seccionan los mismos. El colgajo lateral incluye los vasos espermáticos externos y la rama genital del genitofemoral (Figura 1).

Figura 1

5. Disección exhaustiva del saco del resto de los elementos del cordón hasta el orificio inguinal profundo para que nos permita la reducción del mismo.

6. Apertura de la fascia cribiforme para explorar el orificio crural, de esta forma nos aseguramos que no dejamos una hernia sin explorar[6], [8].

7. El punto clave de esta técnica es la apertura de la fascia transversalis, se debe realizar a 1 cm por encima del ligamento inguinal y a lo largo de la línea que va desde el orificio inguinal profundo a la proximidad del pubis. El colgajo medial corresponde al arco aponeurótico del transverso del abdomen, y el lateral al tracto iliopúbico. Tener en cuenta en este punto la vena marginal que se encuentra interna al colgajo lateral para no lesionarla en el momento de la reparación (Figura 2).

Figura 2

8. La reparación se inicia con una sutura monofilamento irreabsorbible 2/0 contínua de ida y vuelta desde el pubis, aproximando de esta forma el tracto iliopúbico al arco aponeurótico del transverso del abdomen, hasta el orificio inguinal profundo. A nivel del orificio inguinal profundo se incluye el muñón del cremáster, previamente seccionado, en la sutura a modo de "corbata" para proteger el orificio. Con la misma sutura contínua se vuelve y finaliza en la espina del pubis. Esta primera sutura es la que confiere resistencia a la reparación anatómica de la hernia inguinal (Figuras 3 y 4)[4]-[6],[8],[9].

Figura 3

Figura 4

9. La segunda línea de sutura aproxima el músculo oblicuo interno al ligamento inguinal con ida y vuelta y mismo hilo que la primera, se considera una plastia muscular y redistribuye las líneas de fuerza (Figura 5 y 6)[5], [9].

Figura 5

Figura 6

10. El cordón se deja en posición subaponeurótica, cerrando la fascia del oblicuo externo con material reabsorbible. En este punto dejamos 2-3 cm abiertos de sutura para crear un nuevo orificio inguinal superficial.

11. Cierre de tejido subcutáneo con puntos sueltos de material reabsorbible y cierre de piel con grapas.

Indicaciones

Hernias inguinales primarias ya sean mediales o laterales (EHS), incluso este procedimiento puede ser realizado en pacientes con hernias inguinales recidivadas en casos seleccionados.

Contraindicaciones

No existen unas contraindicaciones absolutas pero existen casos en los cuales no es la técnica más recomendada: pacientes con arco aponeurótico con una inserción muy elevada (puede quedar a tensión la reparación anatómica), pacientes obesos y en aquellos casos de hernia estrangulada o incarcerada.

Ventajas

La ventaja real, hoy día, de esta técnica es no utilizar material protésico lo cual evita los casos de rechazo a cuerpo extraño y reduce las tasas de infección. Menor incidencia del dolor inguinal crónico.

Inconvenientes

Técnica que requiere un conocimiento muy amplio de la región inguinal y una destreza clara en el manejo de la zona. Es una técnica muy cirujano dependiente. No se considera una técnica fácil de aprender ni realizar.

Conclusiones

La herniorrafia de Shouldice es un procedimiento para el tratamiento de la hernia inguinal que requiere una técnica quirúrgica minuciosa con multitud de detalles y pasos a seguir para conseguir unos resultados excelentes.

Discusión

En la actualidad la técnica de herniorrafia de Shouldice como procedimiento quirúrgico para la reparación de la hernia inguinal está en desuso debido a la tendencia mayoritaria de utilización de material protésico pero sigue siendo una técnica que debemos conocer y estudiar. Requiere un conocimiento anatómico exacto de la región inguinal y un conocimiento de todos los pasos que realiza el grupo de Toronto en su descripción de la técnica, esta es una de las razones por las cuales se buscó una reparación menos complicada y más reproductible de la hernia como es la hernioplastia.