CITA ESTE TRABAJO
Suárez Grau JM, Landra Dulanto P, Gila Bohórquez A, García Moreno JK, Durán Ferreras I, Gómez Menchero J. Hernia paraestomal. Reparación de urgencia mediante Sugarbaker laparoscópico. Cir Andal. 2018;29(2):143-145
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente varón de 82 años intervenido de cáncer de recto estadio T2 dos años anteriormente; realizándose resección anterior ultrabaja y TaTEM (laparoscópica combinada), con fuga anastomótica posterior que motivó el abandono del muñón rectal y mantener la ileostomía lateral de protección. En las revisiones debido a sus múltiples patologías (DM, HTA, nefropatía, gammapatia monoclonal, intervenido de ulcus gástrico, múltiples alergias a fármacos, etc.) se decidió en sesión multidisciplinaria no realizar cirugía de reconstrucción posterior. Cursó con hernia parastomal al año de la intervención de recto, y a los seis meses del diagnóstico comenzó a tener episodios de incarceración que se reducían manualmente, hasta que ingresó de urgencia por obstrucción intestinal por hernia parastomal.
Se realizó TAC abdominal urgente (Vídeo 1) donde se objetivó hernia parastomal con contenido de intestino delgado y ciego en el saco (hasta 40 cm aproximadamente en su interior). No hubo mejoría en 24 horas con tratamiento conservador y se decidió intervención de urgencia a pesar del alto riesgo ya considerado previamente en sesión clínica.
Se realizó laparoscopia exploradora y reducción del contenido herniario.
Se concluyó con colocación de malla intraperitoneal de PVDF realizando la técnica Sugarbaker. El tiempo operatorio fue de quince minutos, mediante tres trocares (12 mm, 5 mm y 5 mm, flanco izquierdo, en el lado opuesto de la ostomía), sin complicaciones intraoperatorias.
El postoperatorio cursó sin incidencias, recuperado tránsito intestinal al segundo día postoperatorio y con alta al quinto día. Actualmente está en revisiones en consulta sin alteraciones relevantes.
Discusión
La hernia paraostomal es la complicación más frecuente de la confección de una colostomía o ileostomía, ocurriendo en más del 50% de los pacientes (incidencia varía desde el 3-39% en las colostomías y del 0-6% para las ileostomías)[1].
La hernia paraostomal es un tipo de hernia incisional donde se protruye contenido abdominal a través de un defecto en la pared abdominal creado durante la confección de la ostomía.
La mayoría de las hernias se producen dentro de los dos primeros años de la confección de la ostomía[2]. Asimismo la mayoría son asintomáticas, siendo el síntoma principal el dolor, el cual varía desde un leve malestar, un cólico intermitente hasta un dolor severo. Pacientes con incarceración o estrangulación intestinal dentro del saco herniario presentarán síntomas obstructivos.
Las indicaciones quirúrgicas en la hernia paraostomal se pueden resumir en el mal funcionamiento de los dispositivos para ostomía que causan fugas, dolor, malestar y alteraciones cosméticas[3]. El tratamiento de urgencia está indicado cuando existe incarceración o estrangulación del contenido herniario. Las opciones quirúrgicas son la recolocación de la ostomía o la reparación con o sin material protésico (malla) por vía abierta o por abordaje laparoscópico.
Reportes en la disminución de la morbilidad y mejoras en los resultados obtenidos mediante el abordaje laparoscópico con prótesis sin tensión, han llevado a los cirujanos a aplicar esta técnica en la reparación de la hernia paraostomal[4]. El abordaje laparoscópico también es preferible para pacientes con hernias pequeñas (<8 a 12 cm).
En el estudio multicéntrico de cohorte-retrospectivo realizado por Hansson, S. Morales-Conde[5], que incluye a 61 pacientes intervenidos de hernia paraostomal sintomática entre mayo 2005 a junio 2010, mediante abordaje laparoscópico según la técnica de Sugarbaker modificada; se pueden objetivar una baja tasa de recurrencia (6,6%) luego de un seguimiento promedio de 26 meses con una morbilidad nada despreciable del 19% (12 pacientes).
Las complicaciones quirúrgicas se reportaron en 11 pacientes (18%); infección de herida quirúrgica (1), íleo post-quirúrgico que precisó colocación de SNG (6) y sangrado por trocar (2). Un paciente presentó una infección de la prótesis que precisó su retirada y otro presentó una neumonía.
La recurrencia fue definida como un bulto recurrente o persistente cuando el paciente está en la posición de pie durante una maniobra de Valsalva o la palpación de un defecto fascial con el paciente en supino.
Es importante inferir que de los 61 pacientes intervenidos quirúrgicamente sólo dos fueron por eventos de urgencia (hernias incarceradas con un cuadro obstructivo asociado) y el resto fueron cirugía electiva.
En el meta-análisis titulado "Estado actual de la reparación laparoscópica de hernia paraostomal" de Francis J. DeAsis[6], que incluye quince artículos con un total de 469 pacientes, también se obtiene una tasa baja de recurrencia para el abordaje laparoscópico según técnica Sugarbaker de sólo 10,2%.
Este estudio tiene como resultado primario el analizar la recurrencia de la hernia paraostomal y los secundarios de analizar la tasa de infección de la malla, del sitio de infección, los episodios de obstrucción que precisen una reintervención, muerte y otras complicaciones.
De los quince estudios, tres eran sólo reparación por Sugarbaker, cinco sólo reparación por Keyhole, seis comparaban ambas técnicas y uno era una técnica "Sándwich".
Excepto para la recurrencia, la mayoría de morbilidades postoperatorias fueron reportadas para el cohorte global y no por la técnica de abordaje individual. La tasa de morbilidad postoperatoria global fue del 1,8%, siendo la complicación quirúrgica más común la infección del sitio quirúrgico con 3,8%.
Podemos resumir la discusión en que la técnica más adecuada es la consensuada en cada centro, pero si analizamos la literatura, la técnica Sugarbaker[7] ha demostrado mejores resultados, con menor índice de complicaciones. Sólo la modificación técnica de Berger[7], [8] tipo "Sándwich" ha mejorado las recidivas, pero siendo una técnica más compleja y costosa, aunque con prometedores resultados.
Conclusión
El tratamiento de la hernia parastomal es individualizado en nuestros centros hospitalarios, realizando diversas técnicas. En los últimos consensos se ha demostrado la superioridad de la técnica Sugarbaker sobre la cirugía de otro tipo (Keyhole, malla retromuscular en forma de "O", etc.). La cirugía laparoscópica aporta grandes ventajas, ya que no modifica la posición del estoma ni condiciona su translocación generalmente y permite una solución rápida para este tipo de hernias. Además podemos asociar la reparación de hernia incisional en el mismo tiempo quirúrgico. En el caso de nuestro paciente la intervención quirúrgica urgente no es contraindicación para realizar el abordaje laparoscópico y la técnica de reparación expuesta, pero pensamos que esto debe ser acorde a la experiencia del equipo quirúrgico y las directrices del centro hospitalario.