CITA ESTE TRABAJO
Toledano Trincado M, Martín Esteban ML, Gómez López JR, Concejo Cutoli P, Montenegro Martín MA, Sánchez González J, Martín del Olmo JC. Hernia preperitoneal con obstrucción de intestino delgado tras hernioplastia inguinal bilateral TAPP laparoscópica. Cir Andal. 2018;29(2):140-142
Introducción
La hernioplastia inguinal TAPP y TEP se realiza cada vez con más frecuencia. El sangrado por trocar, la neuralgia y los hematomas preperitoneales son las complicaciones más frecuentes en ambas técnicas. En la técnica TAPP se puede añadir la hernia transtrocar y las complicaciones derivadas de la entrada en cavidad abdominal[1], [2]. La obstrucción intestinal postquirúrgica es una complicación inusual que en la mayoría de las ocasiones es debida a una hernia a través de algún orificio de trocar[3]. La hernia preperitoneal causante de la obstrucción es una complicación excepcional[4].
Material y Métodos
Presentamos el caso de un paciente de 56 años, sometido a hernioplastia inguinal bilateral por doble hernia L3 derecha y L2 izquierda, mediante TAPP bilateral con abordaje laparoscópico con trocares de 2x10 mm y 1x5 mm. Se colocaron sendas mallas de polipropileno preformadas derecha e izquierda, fijándolas a pared abdominal con agrafes de helicoidales y cierre del defecto peritoneal mediante sutura continua reabsorbible con EndostichTM. El paciente reingresó a las 48 horas con cuadro clínico y radiológico de obstrucción de intestino delgado. En las imágenes de Rx abdomen, se aprecia un claro cuadro obstructivo de intestino delgado y en el TAC se puede reconocer una hernia preperitoneal en el espacio de Retzius, con asa dilatada de intestino delgado (Figuras 1-3).
Resultados
Se interviene al paciente por vía laparoscópica observando hernia interna preperitoneal, a través de la sutura peritoneal, con contenido de unos 50 cm de íleon con signos de sufrimiento intestinal y líquido libre peritoneal (Figura 4). Se reduce la hernia y se vuelve a reperitonizar. El postoperatorio transcurre sin incidencias y es dado de alta a las 48 horas.
En nuestro servicio realizamos la hernioplastia TAPP laparoscópica desde el año 2006, en hernias bilaterales 74%, recidivadas 21,8%, unilaterales 6,7% y asociadas a otros procedimientos 17,6%. Nuestra experiencia en 240 enfermos (406 procedimientos) hasta enero del 2017, nos muestra complicaciones como hematomas postquirúrgicos, seromas, hernia transtrocar y neuralgia.
El tiempo quirúrgico en las bilaterales fue de 99 min y de 73,8 en las unilaterales, comprobando una disminución sensible de los tiempos según aumentamos las experiencia (Figura 5).
La fijación de la malla se efectuó con agrafes helicoidales irreabsorbibles en el 84% de los enfermos, actualmente la tendencia es fijarlas con adhesivo de cianoacrilato.
El cierre del defecto peritoneal se realizó en el 81% con sutura continua bien EndostichTM, sutura manual monofilamento o sutura continua barbada.
La media de seguimiento en consulta ha sido de 53 meses al 87% de los pacientes, y en el resto se ha realizado seguimiento telefónico.
La complicación más frecuente es el hematoma preperitoneal (8,2%), seguida de dolor moderado (5%), seromas (2,1%), hernia transtrocar (0,8%) y neuritis (0,3%).
Hemos tenido 12 recidivas (2,9%) y hemos comprobado que la mayoría han sido en los primeros años de nuestra experiencia (Figura 6).
Nuestra complicación más frecuente, el hematoma, se ha producido sobre todo en pacientes anticoagulados o antiagregados, ASAIII, y con más frecuencia en hernias directas. A su vez, la aparición de hematoma en el seguimiento se ha asociado con mayor frecuencia de recidiva herniaria. No se apreciaron diferencias en el índice de recidivas según el tipo de malla o la fijación de la misma.
Discusión
La obstrucción intestinal inmediata por herniación transperitoneal es muy infrecuente en la literatura[4]. En la hernioplastia laparoscópica TAPP se realiza sistemáticamente el cierre del defecto peritoneal, para evitar el contacto de las asas con el material protésico que se coloca en el espacio preperitonal, compuesto en la mayoría de las series por Polipropileno[3].
Existen publicaciones recientes que comprueban que no hay diferencias en morbilidad y recidiva si no se cierra el defecto peritoneal con mallas de doble cara que permitan el contacto de las asas[5]. El cierre del defecto peritoneal, en nuestra serie, se realizó con sutura continua en el 81% y con agrafes helicoidales en el resto. Lo que sí parece importante es el cierre completo del flap peritoneal, porque el cierre parcial del mismo, dejando olvidado algún pequeño defecto es lo que podría implicar la aparición de esta complicación[6], [7].
En la literatura no se encuentran diferencias significativas entre los distintos sistemas de cierre, aunque parece que el cierre con agrafes helicoidales está asociado a mayor dolor y probabilidad de adherencias viscerales al reborde metálico de los mismos[8].