CITA ESTE TRABAJO
Suárez Grau JM, Méndez García C, Rubio Chaves C, García Ruiz S. Investigación en pared abdominal. Futuro de los materiales en cirugía de la hernia. Cir Andal. 2018;29(2):136-139.
Introducción
Los materiales en cirugía de la pared abdominal han sido los grandes responsables del avance de este campo quirúrgico. Las mallas han conseguido estandarizar su uso y sus combinaciones y actualizaciones han permitido el desarrollo de la laparoscopia de la pared abdominal. Cinco años después de la última actualización, podemos resumir los avances en estos apartados:
Prótesis
El avance consiste en los nuevos materiales sintéticos absorbibles a largo plazo derivados del ácido poliláctico. Así pues podemos nombrar mallas actuales que estamos comenzando a usar para conseguir una propia reparación de la pared sin que haya residuo de malla en el futuro, Poli-4-hidroxibutirato (P4HB) (PHASIX®), poliglicólico-poliláctico (trimetilcarbonato) (TIGR-matrix®) son un ejemplo de esta nueva línea de materiales (Figura 1).
Otra línea ha apostado por materiales inertes como el antiguo polipropileno, pero con posibilidad de estar en contacto con vísceras y con un trenzado que haga la malla más manejable y con mayor capacidad de integración, son el caso del PDVF (Dynamesh) o el antiguo PTFE-e (GORE) reformulado en una malla más ligera (Synacor) (Figura 2).
Las prótesis biológicas han quedado relegadas a un uso muy específico en heridas infectadas o determinados casos de abdomen o heridas abiertas. En el futuro pueden ser un buen aliado en llevar terapia celular al sitio de la implantación de la prótesis, aunque esta línea de investigación está todavía por desarrollar. Además todos los estudios nos muestran que el material que será elegido para esta función (andamio o estructura que sostenga células madres o fibroblastos) seguramente será un derivado del ácido poliláctico.
Terapia celular
El uso de células madres no se ha desarrollado en el mundo de la pared como era de esperar, ya que el principal problema es su coste y poca aplicabilidad. Solo estudios de investigación a nivel experimental destacan posibilidades con células del tejido adiposo marrón diferenciadas de alguna manera con citoquinas para logara un tejido autologo propio que en una urdimbre de malla (posiblemente sintética absorbible a largo plazo) pueda reparar la zona herniada. Esta matriz (Scaffold) es necesaria en nuestro campo quirúrgico, ya que el injerto debe soportar una presión superior a 14 Newton, y un tejido autólogo sin una estructura fuerte no puede soportar dichas presiones.
Sin embargo, los factores de crecimiento aplicados en la zona de la malla para estimular la integración y la mesotelización de la misma no han logrado tampoco el efecto deseado. Estos elementos los podemos encontrar en los pegamentos de fibirina (autólogos: Vivostat, o heterologos: Tissucol) en donde sólo se ha podido demostrar un aumento de la angiogénesis al compararlo con al sutura convencional. Podrían servir en todo caso para mejorar la integración de la bioprótesis en el huésped.
Bioimpresión e ingeniería para realizar estructuras 3D
La bioimpresión es uno de los campos más desarrollados para todos los cirujanos que realizan reconstrucciones en diferentes niveles. Los avances son prácticamente en todos los campos de la cirugía, desde cirugía general (pared abdominal) hasta cirugía torácica, cirugía maxilofacial, etc. (Figura 3).
La dificultad actual de tener nuestras propias bio-impresoras y el software adecuado para realizar esto desde nuestros propios centros. Lo cual crea la necesidad de confiar esta tarea a las empresas con experiencia para obtener estos implantes en tres dimensiones. El futuro nos hace pensar en la posibilidad de tener estas impresoras y trabajar conjuntamente con ingenieros para realizar mallas "a medida". Pero la realidad es que para abaratar el coste y para realizar un mayor uso de estas bioimpresiones, será el uso de empresas médicas que confeccionen este tipo de implantes y nos lo faciliten antes de la cirugía. En la pared abdominal su uso estará condicionado seguramente a los costes y materiales que se usen, ya que podemos confeccionar nosotros directamente el tamaño de la malla cortándola a nuestro antojo. Por eso parece que esta biopimpresión sólo será un recurso para situaciones especiales o confeccionar mallas muy específicas con recubrimientos especiales necesarios en un paciente con un problema determinado.
Recubrimientos
En esta línea es donde podemos comprobar varios intentos de la industria por mejorar las capacidades de las mallas, aunque no se ha encontrado el recubrimiento ideal. Los recubrimientos para evitar las adherencias (omega 3, films absorbibles) no han tenido la repercusión esperada. Los recubrimientos para combatir las infecciones tampoco han logrado una clara implantación y algunas mallas con este tipo de recubrimiento (vancomicina, gentamicina) no se han estandarizado. Una solución podría ser el uso de las bioimpresoras, ya comentado, para incorporar al implante a crear, este compuesto (antibiótico, antiadherente, etc, etc.) necesario en cada caso. Otra solución sería que las mallas no llevaran incorporado el compuesto, sino que estuviera disponible como otro material que pudiera añadirse en el momento que se precise.
Tras cinco años desde la última revisión del estado de los materiales, vemos nuevas posibilidades para el futuro de la cirugía de pared, basadas en terapia celular, modernos elementos sintéticos absorbibles y bioimpresoras. En cirugía cardiaca ya está muy avanzado el proceso de creación de válvulas mediante bioimpresión en 3D con células madres mesenquimales. Las experiencias en otros campos que usan zona muscular (como el cardíaco) no servirán para desarrollar en nuestro campo la posibilidad de prótesis individuales, como se muestra en la Figura 4. Puede que la clave sea unir estas tres líneas (células madres, impresión en 3D, material sintético a largo plazo). Esperemos tener resultados de estos avances en pocos años.
