CITA ESTE TRABAJO
Alarcón del Agua I, Tinoco González J, Socas Macías M, Tallón Aguilar L, Morales Conde S. Hernia inguinal bilateral por laparoscopia. Cir Andal. 2018;29(2):110-111
Actualización
Evitar añadir morbilidad, y generar un potencial beneficio al paciente, son las claves para reparar de manera profiláctica una hernia oculta o una región inguinal sana. Respecto al posible aumento de la morbilidad al realizar una reparación bilateral frente a una unilateral, algunas publicaciones alertan sobre el lógico aumento de la morbilidad de las reparaciones bilaterales frente a las unilaterales en el TAPP[1]. Estas diferencias se minimizan cuando se tienen en cuenta solo los resultados de centros especializados. Sin embargo, en otro estudio sobre una cohorte prospectiva de 6.505 pacientes[2], el TEP unilateral presentó los mismos resultados que el TEP bilateral, salvo un menor tiempo operatorio.
En cuanto al beneficio de realizar esta reparación contralateral, básicamente se fundamente en determinar cuál el riesgo de necesitar una futura cirugía, que evitaríamos al realizar esta reparación bilateral. Zheng et al.[3] analizaron una base de datos nacional para determinar cuál era la incidencia real de aparición de hernia contralateral tras una reparación unilateral en el tiempo, y a su vez, definir cuáles eran los factores de riesgo para su aparición. Sobre un total de 32.384 pacientes, con un seguimiento de diez años, un 10,8% de pacientes fue intervenido de hernia inguinal contralateral, una media de 3,9±3,5 años tras la primera cirugía. La edad mayor de 45 años y el género masculino fueron factores de riesgo estadísticamente significativos para requerir una reparación contralateral. Sin embargo, comorbilidades como la diabetes, insuficiencia cardiaca u obesidad, eran factores protectores. Lee[4] por su parte analizó una base de datos nacional de 170.492 pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal unilateral con un seguimiento medio de 87 meses. La tasa de reparaciones herniarias contralateral durante el seguimiento fue de un 10,5%, con una mediana de 48 meses tras la primera cirugía. En su análisis multivariante de los factores de riesgo, la edad mayor de 45 años, la hernia medial o ciertas comorbilidades (cirrosis, historia oncológica, patología prostática) fueron factores de riesgo para reparación de hernia contralateral. Otros autores como Chiang[5], no recomiendan una reparación profiláctica del lado contralateral, basándose en su tasa de necesidad de reparación contralateral de solo un 2,7% (7/261) en su serie analizada. Sin embargo, su media de seguimiento fue de 26 meses, lo que se antoja corto teniendo en cuenta los resultados de las grandes bases de datos previamente descritas, en los que la media de tiempo hasta la reparación de la hernia contralateral fue de unos 48 meses.
Para determinar de manera preoperatoria la existencia de una hernia contraleral, las pruebas de imagen como la ecografía pueden ayudar a determinar la presencia de hernias ocultas, todavía asintomáticas y difíciles de detectar a la exploración, para plantear la realización de una reparación laparoscópica bilateral[6].
Según la reciente guía para el manejo de la hernia inguinal, desarrollada por el Hernia Group[7], la exploración contralateral en busca de hernias ocultas solo debe de llevarse a cabo en el TAPP, no así en el TEP, ya que esto requiere una disección añadida. En el caso de encontrar una hernia oculta, se recomienda la reparación protésica de esta siempre con el consentimiento previo del paciente. La reparación profiláctica de una región inguinal sin hernia no está recomendada según los autores de esta guía.
En resumen, sigue existiendo controversia acerca del manejo bilateral de las hernias clínicamente unilaterales. La detección preoperatoria mediante pruebas de imagen o intraoperatoria (preferiblemente TAPP) de una hernia oculta parece que debe de ser reparada en el mismo acto, siempre habiendo informado previamente al paciente. La reparación profiláctica de una futura hernia debe de ser individualizada en cada paciente, informando de los riesgos y beneficios, e identificando correctamente aquellos factores de riesgo y la probabilidad de requerir una futura cirugía en el lado contralateral.