Tipos de fijación de prótesis disponibles. Situación actual.

Sistemas de fijación traumáticos

Suturas:

- Transmurales (irreabsorbibles o absorbibles de larga duración).

- De anclaje a fascia (irreabsorbibles o absorbibles de corta/larga duración).

Productos de fijación:

- Helicoidales (irreabsorbibles o absorbibles).

- No helicoidales (irreabsorbibles tipo Q-ring o Stapler, o Absorbibles tipo Strap.

Fijación atraumática (adhesivos tisulares):

- Naturales: colas biológicas de fibrina (autólogas o heterólogas).

- Semisintéticos:

-- Gelatina bovina + Trombina humana

-- Gelatina porcina + Trombina humana

-- Albúmina bovina + Glutaraldehido

- Sintéticos: cianoacrilatos

Suturas irreabsorbibles

Son las que se han usado clásicamente para la fijación protésica a los tejidos, recomendadas por los creadores de las técnicas quirúrgicas estandarizadas, e inicialmente del mismo tipo de material que el que compone la malla abdominal, alentado en gran parte por las casas comerciales. Comprenden la mayoría de grupos control en los diferentes estudios comparativos sobre métodos de fijación.

Suturas transmurales

Con el desarrollo de las técnicas laparoscópicas se ha utilizado este tipo de fijación traumática para la prótesis intraperitoneal. El uso de éstas solas no ha llegado a convertirse en una técnica popular en comparación con el uso de suturas helicoidales (consume mayor tiempo quirúrgico y origina mayor dolor postoperatorio a medio y largo plazo[1], por isquemia muscular local o por atrapamiento de nervios intercostales, cuando se abarca una gran superficie (overlap recomendado de 5 cm). Su empleo actualmente está aceptado en combinación con tackers.

Suturas reabsorbibles

Se ha sugerido que el uso de suturas absorbibles puede reducir el riesgo del paciente de desarrollar dolor crónico postoperatorio al ser un material más flexible, aunque no se ha demostrado aún. En cuanto a la recidiva, Novik[2] publicó un estudio retrospectivo sobre más de 80.000 pacientes intervenidos de hernia inguinal con técnica de Lichtenstein, en las que el índice de reintervención por recidiva a largo plazo fue similar a los grupos de sutura irreabsorbible. Sin embargo, la tasa de reoperación fue más del doble en el grupo de sutura reabsorbible a corto plazo (p<0,001), similar a lo que ocurre en estudios comparativos sobre cierre de laparotomías con sutura contínua[3], [4] y reparación de hernias inguinales sin malla.

Tackers y Staplers

Tackers no absorbibles

Compuestos de titanio, permiten la fijación del material protésico al peritoneo y la fascia en la reparación laparoscópica de la hernia ventral, incisional e inguinal, y que podemos encontrar generalmente en forma helicoidal/coil, generando un único punto de entrada minimizando teóricamente así el riesgo de atrapamiento nervioso, o bien en forma de anillo en Q (Q-ring), o cinta/correa (strap). La capacidad de fijación de los fijadores tipo grapa (staple) es significativamente menor que la de tipo helicoidal, y su uso está cada vez menos extendido.

No existen series de casos en los que se demuestre que existan diferencias significativas sobre dolor postoperatorio prolongado[5].

Tackers absorbibles

Se pensaba que los tackers de titanio eran el patrón oro, y sin embargo en la evaluación de los resultados más recientes obtenidos tanto a corto como a largo plazo se han descrito problemas tales como erosión/fistulización intestinal, formación de adherencias intraabdominales y la ya referida neuralgia crónica por atrapamiento nervioso. Por este motivo se desarrolla la fijación reabsorbible de ácido poliláctico o poliglicólico, un polímero que se reabsorbe completamente entre los seis y doce meses.

Hollinsky[6]destaca que la fuerza tensil soportada era comparable a los dispositivos de fijación no absorbible, lo que resulta un dato importante relacionado con las posibilidad de futura recidiva. Existen, no obstante, estudios contradictorios en modelo animal sobre todo a corto plazo. También describió un menor índice de adherencias en relación con la fijación no absorbible, ya que ésta última no suele penetrar completamente en el espesor de la pared abdominal y puede contactar con las vísceras intraabdominales.

En cuanto al dolor crónico postoperatorio, no existen revisiones que demuestren la disminución con este tipo de fijación reabsorbible.

Adhesivos tisulares

En los últimos años estamos asistiendo a la introducción de los llamados adhesivos tisulares en gran número de procesos médico-quirúrgicos, muchos de los cuales pueden ser utilizados como hemostáticos además de como adhesivos. El principal propósito del uso de estas sustancias es la disminución del dolor postoperatorio por lesión nerviosa o a reacciones a cuerpo extraño. En recientes estudios se recomienda además la posibilidad de añadir a la técnica habitual de fijación con tackers el uso de adhesivos tisulares en el perímetro de la prótesis para prevenir la formación de adherencias, bien permitiendo espaciar dichos tackers entre sí para disminuir su número total, bien cubriéndolos y lograr así un efecto barrera con el contenido del abdomen.

Actualmente existe grado de recomendación B (documento de consenso de la European Hernia Society, 2014) para evitar la fijación traumática en la hernia inguinal, excepto en los casos de hernia inguinal directa de gran tamaño.

Adhesivos naturales

El sellante de fibrina está compuesto por fibrinógeno humano, trombina humana y un antifibrinolítico, entre otras sustancias. De la asociación de todas ellas se obtiene al inicio dos soluciones independientes: la solución de fibrinógeno y la solución de trombina. Estás se mezclarán en un segundo tiempo en el interior del sistema de aplicación disponible para generar fibrina polimerizada, la cual se dispondrá sobre el tejido y prótesis a modo de coágulo sobre el que se desarrollará la posterior proliferación fibroblástica que permitirá la integración. Al ser un hemoderivado, se ha considerado el riesgo potencial de transmisión de enfermedades víricas o por priones.

Existen dos tipos de pegamentos de fibrina, los derivados de fibrinógeno autólogo, que se obtiene a partir de la sangre del paciente; y los derivados de fibrinógeno heterólogo, que precisan un mantenimiento en frío y descongelación antes de su uso.

Los adhesivos de fibrina han demostrado su eficacia en la formación de barrera antiadherente, como hemostáticos, para promover la cicatrización en anastomosis, para el tratamiento de fístulas enterocutáneas y perianales; y para la fijación atraumática de la malla (permiten una estabilización precoz de la hernioplastia, promoviendo la proliferación fibroblástica, la neoangiogénesis y la integración y fijación de la malla, más aún presumiblemente si ésta es absorbible).

Kaul demostró la seguridad de las colas de fibrina sobre los tackers en la reparación TEP de la hernia inguinal, ya que documentó de forma estadísticamente significativa la disminución de la incidencia de dolor inguinal crónico sin existir diferencias en cuanto a recidiva[7]. En otros estudios se evidenciaron sin incrementar las tasas de recurrencia tampoco un menor tiempo operatorio, una más corta estancia hospitalaria, un menor dolor crónico postoperatorio, disminución del sangrado intraoperatorio y la aparición de hematomas en el periodo de convalecencia[8]. Olmi observó también una disminución significativa en el tiempo operatorio en la hernioplastia tipo TAPP bilateral, y una menor incidencia de seroma postoperatorio[9].

Eriksen[10] concluyó que para el tratamiento laparoscópico de la hernia umbilical no existen diferencias significativas en un año en cuanto a dolor, disconfort, fatiga muscular, satisfacción o calidad de vida entre el adhesivo de fibrina y tackers de titanio, incluso reseñó que éste primero desarrolló un número algo mayor de recidivas.

Adhesivos semi-sintéticos

Estos adhesivos se han utilizado básicamente como hemostáticos y existe poca documentación con respecto a su función como fijadores de prótesis abdominales. Existen estudios preliminares sobre el uso de albúmina bovina/glutaraldehido en el tratamiento de la hernia inguinal con resultados superponibles a los de los adhesivos naturales. Este compuesto actúa fijando de forma química a prótesis al tejido a través de la reticulación del glutaraldehído, que se endurece tras su implantación y forma un coágulo rígido con elevada resistencia a la tensión, y presentando un tiempo de absorción de hasta dos años.

Adhesivos sintéticos

Los cianoacrilatos no estimulan la proliferación de fibroblastos ni la síntesis de colágeno. Poseen la capacidad de una excelente adherencia con la aplicación en escasa cantidad y un tiempo de secado escaso, en torno a cinco o siete segundos. No han demostrado diferencias significativas con respecto al uso de colas de fibrina.

Dado el incremento de coste del cianoacrilato con respecto a las suturas, este debería emplearse bajo protocolo en pacientes con alto riesgo de desarrollar hematomas/coagulopatías, enfermedades de transmisión sanguínea o enfermos con importante dolor inguinal preoperatorio. Algunas series demuestran que la disminución del tiempo operatorio y del dolor postoperatorio con menor necesidad de analgésicos contribuyen a una disminución del coste global según análisis económico a un año.

La aplicación se realiza a modo de gotas a lo largo de todo el perímetro de la malla, manteniendo presionados malla y tejido durante unos diez segundos hasta cristalización del pegamento, evitando el contacto con estructuras nerviosas para evitar lesiones térmicas y con buen control de la hemostasia para evitar la difusión del producto.

Se ha sugerido que puede además emplearse para el cierre de todas las capas de la pared abdominal siempre que los defectos sean inferiores a 5 cm y no estén sometidos los bordes a tensión.