CITA ESTE TRABAJO
Pico Sánchez L, Roldán de la Rua J, Monje Salazar C, Martos Rojas N, Ramos Muñoz F, Corrales Valero E, Suárez Muñoz MÁ. Abordaje laparoscópico del segmento VII hepático mediante trocar intercostal. Cir Andal. 2018;29(1):54-56
Introducción
La resección laparoscópica de los tumores hepáticos ha sido demostrada como una técnica segura y efectiva, especialmente en los segmentos izquierdos y anteriores derechos[1].
Sin embargo, los segmentos posterosuperiores derechos, y en particular el segmento VII[2], presenta un abordaje laparoscópico técnicamente difícil, debido fundamentalmente a la visión limitada que nos imponen las costillas y el diafragma, lo que conlleva márgenes quirúrgicos insuficientes y elevadas tasas de reconversión a cirugía abierta.
Este obstáculo anatómico se consigue salvar con la colocación de trocares intercostales transdiafragmáticos[3], que nos permiten una mejor visualización de la lesión para conseguir una resección segura.
Caso clínico
Exponemos el caso de un hombre de sesenta años de edad, con antecedentes de HTA, DM tipo 2 e hipercolesterolemia, diagnosticado de un adenocarcinoma de 5 cm de recto medio, tratado con ciclo corto de radioterapia y una posterior cirugía mediante resección anterior baja laparoscópica con ileostomía de protección, con resultado anatomopatológico de pT3N1aM0.
Durante su seguimiento oncológico, presenta elevación de marcadores tumorales y la aparición en TAC de abdomen y RMN hepática, de una LOE hepática de 2 cm en borde posterior de segmento VII, junto a rama de drenaje de suprahepática derecha, sugestiva de metástasis de adenocarcinoma, por lo que se decide tratamiento quirúrgico.
Se plantea un abordaje laparoscópico con paciente en decúbito lateral izquierdo, para lo cual empleamos cinco puertas de entrada (tres de 12 mm y dos de 5 mm). Los trocares son situados en región subcostal derecha, línea media axilar derecha y en noveno espacio intercostal derecho, lo cual nos permite una visualización directa de la lesión[3].
Se comienza con una liberación hepática mediante sección de ligamentos triangular y coronario derecho hasta completar piggy back derecho, para lo cual se requiere de sección de venas retrohepáticas a vena cava, sección de ligamento hepatocaval con Hem-O-Lok y control vascular de vena suprahepática derecha con Vessel Loop.
Se realiza una resección hepática limitada de segmento VII con control vascular hiliar mediante una única maniobra de Pringle de 15 minutos, según técnica de Rotellar.
Para la transición hepática se utiliza bisturí Harmonico®, LigaSure Blunt-Tip® y Hem-O-Lok para clipaje de vasos y canalículos intrahepáticos.
La pieza se extrajo a través de ampliación a 3 cm de puerto de 12 mm subcostal. Para el cierre del trocar transtorácico de 5 mm se utilizó una sutura V-Lock, previa insuflación pulmonar. No se dejó drenaje intraabdominal ni torácico. El tiempo quirúrgico fue de 200 minutos con pérdidas hemáticas inferiores a 100 cc. No hubo complicaciones postoperatorias, siendo dado de alta a las 48 horas. La anatomía patológica confirma la presencia de metástasis de adenocarcinoma con márgenes quirúrgicos libres.
Conclusiones
La resección hepática mediante cirugía abierta continúa siendo el procedimiento quirúrgico clásico para tumores localizados en los segmentos posterosuperiores (I, IVa, VII y VIII). La cirugía laparoscópica ofrece similares resultados oncológicos en comparación con la técnica habitual y cuando es llevada a cabo por cirujanos experimentados, a su vez asocia una menor pérdida sanguínea y menor tasa de transfusión, una introducción de tolerancia oral más temprana y menor estancia hospitalaria sin incrementar el número de complicaciones[4].
Se necesitan más estudios comparativos entre los resultados de la resección hepática por vía abierta y laparoscópica, pero con los actuales podemos concluir que para tumores localizados en los segmentos posterosuperiores la cirugía laparoscópica es una técnica factible, segura, efectiva y que reduce la tasa de conversión a cirugía abierta[5]. Asociar la colocación de trocares intercostales mejora la visión quirúrgica del lóbulo derecho, disminuye el sangrado intraoperatorio, la estancia hospitalaria[3] y mantiene márgenes oncológicos adecuados[6], por lo que resulta un recurso útil a tener en cuenta para tumores situados en la zona posterosuperior hepática.