Caso clínico
Paciente de 21 años de edad con antecedente de atresia biliar por lo cual fue sometido en dos veces a cirugía de Kasai obteniendo un resultado satisfactorio temporario. A los dos años de edad, fue sometido a un trasplante hepático con donante muerto. El paciente tuvo una evolución muy satisfactoria. Al momento de cumplir 21 años fue transferido a nuestro centro de adultos para seguimiento anual rutinario. En la primera evaluación se identificó una elevación de la enzimas hepáticas. Se realizó ecografía hepática con estudio Doppler en la cual se identifica un pulso parvus tardus en la arteria hepática común y en las arterias hepáticas derecha e izquierda (Figura 1). Una biopsia transhepática no mostró signos de rechazo o alguna otra anormalidad. Con el objeto de evaluar la anormalidad de la arteria hepática, se realizó una angiografía por tomografía computarizada en la cual se identificó compresión severa del tronco celiaco causado por el ligamento arcuato medio (Figura 2). Se decidió realizar abordaje laparoscópico para la liberación del ligamento arcuato medio.
Técnica quirúrgica: el paciente se posiciona en litotomia. Una vez obtenido neumoperitoneo a una presión intraabdominal de 15 mmHg se colocan cuatro trocares (Figura 3).
Se identifican en el abdomen superior múltiples adherencias, las cuales se liberan con tijeras y electrocauterio. El lóbulo izquierdo del hígado se libera también de abundantes adherencias a la curvatura mayor del estomago. A continuación, se realiza una liberación parcial del lóbulo caudado, el cual se separa de la vena cava inferior. Posteriormente se posiciona el retractor hepático. La arteria hepática se identifica y se diseca en dirección retrógrada. La arteria coronaria estomáquica se identifica y se aisla. A continuación, se identifican y disecan parcialmente los dos pilares diafragmáticos. Sobre la cara anterior del tronco celiaco se localiza el ligamento arcuato medio, el cual se secciona completamente hasta poder identificar la circunferencia completa del tronco celiaco con su origen en la aorta (Figura 4). Se obtiene hemostasia correcta y finalmente se cierran las incisiones de los trocares tras vaciar el neumoperitoneo. Se realiza una nueva ecografía hepática Doppler en el post-operatorio inmediato con normalización del pulso de la arteria hepática común y de las arterias hepáticas derecha e izquierda (Figura 5). Las enzimas hepáticas también se normalizaron. El paciente fue dado de alta a las 24 horas de la intervención quirúrgica.
Discusión
El síndrome del ligamento arcuato medio fue inicialmente descrito en 1963 por Harjola et al.[3] y posteriormente por Dunbar et al.[4] quienes reportaron la primera serie de casos. La presentación clínica es muy variable. Este síndrome afecta más frecuentemente a pacientes de entre 20 y 40 años de sexo femenino. La forma más común de presentación es con una triada de síntomas: dolor epigástrico postprandial, pérdida de peso y soplo abdominal. En el 6,7% de los casos, los pacientes presentan estenosis asintomática del tronco celiaco lo cual se identifica de manera incidental en estudios radiológicos[5]. En nuestro caso, el paciente no presentaba síntomas de compresión vascular excepto por elevación de transaminasas y un pulso parvus tardus en el estudio Doppler de la arteria hepática. Debido al significante riesgo de trombosis de la arteria hepática, se decidió una conducta quirúrgica inmediata por abordaje laparoscópico. Jiménez et al.[6] realizaron una revisión sistemática de la literatura. Los autores identificaron que la mayoría de los pacientes tratados con liberación del ligamento arcuato medio tanto por abordaje abierto como laparoscópico experimentarion resolución de los síntomas.
En los últimos años, el abordaje laparoscópico ha sido ampliamente adoptado por los centros de alta complejidad demostrando importantes beneficios para el paciente como menor estancia hospitalaria, menor duración de íleo postoperatorio, menor sangrado y complicaciones postoperatorias y mejor resultado cosmético. En el abordaje laparoscópico, la disección del tronco celiaco generalmente se realiza en dirección anterógrada.
En nuestra opinión, nosotros optamos por una disección retrógrada de la arteria hepática en dirección al tronco celiaco para de esta manera causar menor disrupción del hiato diafragmático y en consecuencia una vez liberado el ligamento arcuato medio, no haya necesidad de reconstruccion del hiato esofágico.
Conclusiones
Este es el primer caso descrito en la literatura de resolución laparoscópica de ligamento arcuato medio causando compresión del tronco celiaco en paciente post-trasplante hepático. La revisión sistemática de la literatura demuestra la eficacia y ventajas del abordaje laparoscópico para la resolución de este complejo problema clínico.