Introducción
Aunque la invaginación intestinal es frecuente en la población pediátrica, es bastante inusual en adultos[1]. Lo habitual es que en el adulto se asocie a una lesión patológica que ejerce como cabeza de la intususcepción, lo cual ocurre hasta el 65% de los casos[2], por tumores malignos o benignos. A pesar de que el lipoma es el tercer tumor benigno en frecuencia del colon tras la hiperplasia y el pólipo adenomatoso[3], no deja de ser infrecuente, con una incidencia entre el 0,2 y el 4%. Parece predominar en mujeres, en localización derecha, siendo su forma más usual, la pediculada[4]. Normalmente son asintomáticos, aunque el 25% de ellos pueden desarrollar síntomas, siendo el tamaño predictor de sintomatología[1]. Así podemos encontrar dolor abdominal, estreñimiento, diarrea o invaginación[5]. Lo habitual es que sean solitarios, aunque en muy raras ocasiones pueden presentarse múltiples lipomas simultáneos, simulando incluso una poliposis[6].
Caso clínico
Se trata de un varón de 34 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos, que acude a Urgencias por dolor abdominal generalizado, flatulencia y deposiciones sanguinolentas de cinco días de evolución. A la exploración buen estado general, abdomen blando y depresible, doloroso en hemiabdomen derecho, pero sin signos de peritonismo. Neutrofilia del 75% sin leucocitosis y PCR de 60. Se realiza TAC (Figura 1) que muestra invaginación colo-cólica sin signos de sufrimiento intestinal. Se realiza colonoscopia descompresiva no efectiva, pero que objetiva a 30 cm de margen anal una invaginación colo-cólica con mucosa isquémica y probable neumatosis, motivo de consulta a cirugía.
Se plantea laparoscopia exploradora, identificando un segmento de colon transverso invaginado aproximadamente en su tercio medio. Realizamos colectomía segmentaria con anastomosis latero lateral mecánica. La apertura de la pieza muestra múltiples lesiones polipoideas de aspecto lipomatoso, de hasta 10 cm de longitud, y que sirven de cabeza de invaginación (Figura 2). El estudio anatomopatológico confirma los lipomas múltiples con signos de ulceración focal en mucosa. El paciente fue dado de alta a los cinco días sin complicaciones, al igual que tras revisión en consulta a los treinta días.
Discusión
Los lipomas del tracto gastrointestinal son tumores benignos clasificados como no epiteliales. El pico de incidencia ocurre entre la quinta y sexta década de la vida y con más frecuencia en mujeres mayores de 60 años[7]. Si la presencia de múltiples lipomas es extremadamente rara, más aún lo es que sean más de cuatro simultáneos[6], a lo que se suma que ésta sea origen de una intususcepción habiéndose encontrado pocas publicaciones que hagan referencia a esta coincidencia. Nuestro caso, además de corresponder a un varón joven, muestra la presencia de más de cuatro lipomas simultáneos como cabeza de invaginación, lo que lo convierte en un caso extremadamente raro.
La TAC suele ser suficientemente precisa, mostrando una masa endoluminal con atenuación grasa, a veces heterogénea y signo de necrosis[8]. La colonoscopia es otro procedimiento diagnóstico útil en los casos de lipomas simples o múltiples, presentándose tres signos característicos: el efecto "tienda de campaña", en el que la mucosa que recubre la lesión puede ser tironeada fácilmente mediante una pinza de biopsia; el signo de la "almohada", el cual aparece cuando al presionar la pinza de biopsia sobre el lipoma se produce una suave depresión en el mismo y el signo de la "grasa denudada", que se refiere a la exposición de tejido adiposo que protruye de la lesión luego de repetidas biopsias en la mucosa normal[9]. Sin embargo, en los casos de invaginación, su utilidad es menor en los adultos.
Debido a que normalmente son asintomáticos y menores de 2 cm, no precisan tratamiento; sólo seguimiento colonoscópico, y en caso de necesidad, la polipectomía endoscópica revela su naturaleza y evita cirugía más extensa en la mayoría de los casos[6]. Respecto a la invaginación intestinal en el adulto, al estar habitualmente relacionada con una tumoración que actúa como cabeza, está desaconsejado el intento de reducción, siendo la resección la técnica de elección. El abordaje laparoscópico en grupos con experiencia permite aportar las ventajas de la laparoscopia a una resección que, a priori no ha de ser oncológica, ya que, al no ser tumores malignos, no se plantea su resección oncológica inmediata[10].