CITA ESTE TRABAJO
Gómez Barbadillo J, Sánchez Maestre M, Allengue Alonso A, Narbona Calvo B, González Sendra R, Padial Aguado AC, Bascuñana Estudillo G, Ferrer García G, Dueñas Rodríguez B. Misiones quirúrgicas internacionales y cirugía de la enfermedad varicosa. Cir Andal. 2018;29(1):21-25
Introducción
El interés por la participación de cirujanos en proyectos de ayuda en países en desarrollo aumenta cada año. Nicaragua es un país con nivel de desarrollo medio según la ONU donde existe un porcentaje de pobreza multidimensional del 19,4% y un 6,2% de personas en condiciones de pobreza extrema[1]. La insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores (IVCMI) es una enfermedad prevalente que en estadios avanzados puede llegar a producir sufrimiento e invalidez importante en su forma de úlcera venosa (Figura 1). Esta condición se presenta de forma importante en poblaciones en desarrollo lo cual supone además de limitación funcional un factor añadido más a la situación de pobreza debido a la incapacidad de trabajar[2]. Nicaragua no es una excepción a este problema[3]. Quesada Solidaria desarrolla proyectos de cooperación en Centroamérica desde 2002. En este trabajo revisamos la experiencia de una campaña de cirugía en este país llevados a cabo por esta organización en el año 2017 en Clínica Nazareth en el municipio de San Rafael del Norte (Figura 2).
Material y métodoS
Quesada Solidaria es una Organización No Gubernamental (ONG) fundada en 2002 que tiene como objetivos contribuir al desarrollo de las comunidades desfavorecidas de Centroamérica. Desde 2003 ha realizado quince proyectos quirúrgicos en Obras Sociales del Hermano Pedro (Antigua Guatemala), veintiséis en Clínica Nazareth (San Rafael del Norte, Nicaragua), cuatro en Hospital del Corpus Christi (Patzún, Guatemala), uno en el Hospital Público Niños Mártires de Ayapal de San José de Bocay (Bocay, Nicaragua) y dos proyectos en colaboración con la ONG "Mensajeros de la Paz" en el Hospital Auxilio Mutuo en la ciudad de Santo Domingo (República Dominicana). Mantiene desde 2003 un proyecto de Atención Primaria y Salud Pública en Quesada (Jutiapa, Guatemala) y ha desarrollado diversos proyectos educativos en Guatemala y Nicaragua, así como un proyecto de rehabilitación de una zona tóxica (vertedero de residuos) para su transformación en una barriada habitable con construcción de viviendas y equipamiento de un centro de Salud para familias sin recursos en Escuintla (Guatemala).
En febrero de 2017 se desplazó un equipo quirúrgico a San Rafael del Norte (Jinotega) para un periodo de quince días, formado por dos anestesiólogos, dos cirujanos generales, un cirujano vascular, tres enfermeras un radiólogo y un médico de familia (Figura 3). Los pacientes fueron seleccionados de forma previa al trabajo de los equipos por personal médico nicaragüense conocedor de las fechas de desplazamiento, así como en campañas en radio y a través de las parroquias en la misa dominical. La valoración quirúrgica y anestésica se realizó el primer día de trabajo. Se seleccionaron para cirugía solamente pacientes con insuficiencia venosa grado III a VI. De la CEAP[4] (Tabla 1). El estudio preanestésico consistió en evaluación clínica, hemograma, bioquímica sanguínea, actividad de protrombina y EKG. La mayoría de los pacientes fueron ASA I y II. El régimen de hospitalización fue CMA y cirugía de corta estancia en la mayoría de los pacientes. Dada la experiencia de los cirujanos generales se atendieron también de forma marginal pacientes con patología herniaria, proctología y tumoraciones cutáneas y subcutáneas. Todos los pacientes fueron intervenidos con anestesia locorregional o local. Se realizó ecografía Doppler de forma previa a la intervención rotulando la distribución de las varices. En los casos en los que la vena safena interna presentaba un aspecto dilatada y patológico se realizó safenectomía. En el resto de los casos se realizó CHIVA. En la mayoría de los casos se completó el procedimiento con un curetaje de la úlcera venosa previo a su tratamiento con apósitos hidrocoloides. Se instruyó a los pacientes tras el alta a que acudieran a la clínica o llamaran en caso de complicación.
Tabla 1
Clasificación de la insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores según la clasificación CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical and Phisiological).
Se introdujeron los datos de forma prospectiva en una hoja de cálculo (Microsoft Excel®) para su análisis analizando edad, sexo, grado de IVC, procedimiento quirúrgico, estancia y complicaciones. Se registraron las consultas tras el alta de forma directa en los quince días del proyecto y a través del personal médico de la clínica durante los quince días siguientes.
Resultados
Se realizaron 202 consultas de cirugía general y vascular. Se seleccionaron para cirugía 160 pacientes de los cuales 126 eran subsidiarios de anestesia locorregional y fueron evaluados en consulta de preanestesia. Se contraindicó la intervención en dos pacientes (crisis hipertensiva y descompensación de EPOC). El número de pacientes finalmente intervenidos fue 153 realizándose en ellos 190 procedimientos (Figura 4). La edad media fue 39,2 años (15-82) y la relación hombre/mujer 1:10,5. Distribución por estadios de la CEAP: III: 18%; IV: 16%; V: 22%; VI: 44%. La distribución por patologías y procedimientos realizados puede verse en la tabla 2.
Tabla 2
Resumen de procedimientos realizados
En los pacientes con insuficiencia venosa crónica se realizó cura hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria (CHIVA) (137 procedimientos en 108 pacientes), safenectomía interna (5 procedimientos en 3 pacientes), combinación de CHIVA en un miembro y safenectomía en otro en 2 pacientes; flebectomía y extirpación de nódulos varicosos (4 procedimientos en 2 pacientes). Se realizaron 115 ecografías Doppler de forma intraoperatoria para marcaje de las venas insuficientes. En los pacientes con patología herniaria se realizó hernioplastia con prótesis de polipropileno en todos los casos (11 procedimientos en 9 pacientes). Se realizó asimismo la exéresis con anestesia local de 24 tumoraciones cutáneas y subcutáneas en 22 pacientes.
Se presentaron dos complicaciones inmediatas (2/153): una cefalea post-punción raquídea que reingresó mejorando con corticoides y una retención urinaria aguda que requirió sondaje vesical. No se identificaron complicaciones relacionadas directamente con el procedimiento quirúrgico. En los treinta días posteriores sólo se registró una consulta por infección tras extirpación de lipoma.
120/124 procedimientos con ingreso (96,7%) fueron dados de alta a la mañana siguiente de la intervención. Tres pacientes tuvieron una estancia de 48 horas. Un paciente operado de hernia inguinoescrotal bilateral gigante requirió una estancia postoperatoria de 72 horas.
De forma paralela a la cirugía, se realizaron 262 exploraciones ecográficas (abdominales, urológicas, ginecológicas y mamarias), 516 consultas de atención primaria en las que se realizaron procedimientos menores (16 infiltraciones articulares, 4 lavados de oído, 2 resecciones pequeñas de lesiones cutáneas) y 7 visitas a domicilio a pacientes terminales para asistir en cuidados paliativos.
Discusión
La prevalencia y coste asociado a la enfermedad venosa en la población de Nicaragua es un aspecto del que no existen datos oficiales más allá de algunas publicaciones locales[4]-[6]. Sin embargo, las misiones quirúrgicas de Quesada Solidaria han encontrado una alta prevalencia de enfermedad varicosa avanzada (IVC grados IV a VI) en población con estándares socioeconómicos próximos a la pobreza extrema. En el departamento de Jinotega, el sistema sanitario público de Nicaragua dispone de un hospital departamental y cuatro hospitales primarios con doce quirófanos abiertos y 1-2 más en proyecto para una población de 438.413 habitantes. Esta ratio de tres quirófanos por 100.000 habitantes es claramente inferior al existente en España de 6,82 quirófanos por 100.000 habitantes[7] lo cual permite explicar la escasez de recursos públicos para atender esta población con criterios similares a los existentes en países occidentales. En un estudio analizando el volumen quirúrgico en relación al gasto sanitario por habitante en 56 países de integrados en la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2015 se demuestra que los países que dedican 100 dólares o menos por habitante al gasto sanitario tienen una tasa global de cirugía mayor de 295 intervenciones por 100.000 habitantes y año mientras que esta tasa se multiplica por 38 en países que gastan más de 100 dólares (11.110 intervenciones por 100.000 habitantes y año)[8]. Según un informe de la OMS en el año 2015, el gasto per cápita en salud en Nicaragua fue de 49,8 dólares[9]. En consecuencia, la posibilidad de recibir una intervención quirúrgica en este país es 38 veces inferior a la de un ciudadano de países desarrollados. Más aún, la cartera de servicios del Hospital Victoria Motta de Jinotega (hospital departamental) incluye cirugía general, traumatología, maxilofacial, plástica, urología y ginecología, no contemplándose la cirugía vascular. Por contraposición existe una amplia oferta de servicios privados que puede apreciarse en publicidad a través de internet, prensa y medios audiovisuales nacionales. Esta situación genera una importante inequidad en el acceso a este tipo de servicios por parte de la situación económicamente desfavorecida. Quesada Solidaria, en sus proyectos desde 2009 ha intervenido más de 1.000 pacientes con problemas varicosos siendo atracción de personas procedentes de todo el país e incluso de países limítrofes como Honduras y Costa Rica.
El estándar de tratamiento de la insuficiencia venosa crónica en la actualidad es la CHIVA (Cura hemodinámica insuficiencia venosa ambulatoria)[10]. En este procedimiento, se identifica mediante ecografía Doppler los puntos de insuficiencia y reingreso del circuito de reflujo en la circulación venosa profunda y se realiza una ligadura selectiva de estos puntos evitando la extirpación de la vena varicosa. Este procedimiento es rápido, seguro y efectivo permitiendo una recuperación postoperatoria rápida y el retorno precoz del paciente a su domicilio con escasas complicaciones. La tendencia actual es evitar la safenectomía, si bien cuando se identifica mediante la ecografía venas tortuosas y dilatadas sin tramos sanos la safenectomía sigue siendo una opción. En nuestros proyectos realizamos CHIVA en el 97,5% de los pacientes. El 92,7% de los pacientes se realizó ecografía Doppler inmediatamente antes de la intervención. No se realizó este procedimiento a pacientes a los que se optó por realizar simplemente un curetaje de úlcera o extirpación aislada de nódulos varicosos. La complicación más frecuente tras estrategia CHIVA es la trombosis de la vena safena que puede cursar de forma asintomática. En nuestra serie no se presentó ninguna complicación de este tipo. Una paciente presentó una cefalea post-punción y reingresó para reposo, observación y tratamiento endovenoso. No se registró ninguna consulta física ni telefónica en los treinta días posteriores a la intervención lo cual coincide con los estándares para este tipo de procedimiento[10],[11].
Finalmente, aunque el impacto de los programas de Quesada Solidaria radica en la cirugía de la úlcera varicosa, la experiencia de los cirujanos generales del equipo permitió atender a 9 pacientes con hernias de pared abdominal, 4 pacientes con proctalgia por fisura anal o hemorroides y 22 pacientes con tumoraciones de piel y partes blandas, presentándose como complicaciones una retención urinaria aguda en un paciente con hernia y una infección de herida en un paciente al que se le había extirpado un lipoma. Paralelamente, la participación de un radiólogo y un médico de familia, además de ayudar al equipo quirúrgico con apoyo médico y radiológico permitió prestar servicios a la comunidad sin coste lo cual estimamos como muy interesante incorporar a los equipos quirúrgicos este tipo de profesionales.
Una última cuestión es analizar los riesgos de un exceso de voluntarismo sin planificación. Grimes et al. han señalado en 2013 los peligros en los que puede caer una organización que desplaza equipos de cirujanos voluntarios a países en desarrollo[12] y establecen una serie de recomendaciones que deberían tenerse en cuenta. En primer lugar, recomiendan establecer alianzas con contrapartes locales a fin de ubicar adecuadamente los recursos en entornos donde existan recursos y programas previos. La segunda recomendación es establecer contactos previos al objeto de identificar las necesidades del programa y darles respuesta. En este sentido, Quesada Solidaria trabaja con una organización local denominada ANDIF que gestiona Clínica Nazareth, un centro sanitario que funciona durante todo el año y antes de iniciar el primer proyecto se realizaron visitas periódicas por parte de la Junta Directiva para inspeccionar el estado de las instalaciones y solucionar los problemas logísticos. La tercera recomendación es dedicar una parte sustancial del proyecto en entrenar a proveedores sanitarios locales, así como centrarse en entrenar habilidades quirúrgicas básicas y en trauma, cuidados postoperatorios, evitar procedimientos complejos en áreas rurales y establecer protocolos de cuidados postoperatorios basados en recursos locales. Quesada Solidaria realiza talleres de capacitación en sus proyectos y ha acogido estudiantes de medicina en sus jornadas. También evitamos procedimientos con anestesia general y hemos establecido protocolos de cuidados postoperatorios con los dispositivos sanitarios locales, tanto médicos como enfermeros. La siguiente recomendación es monitorizar los resultados. Además de realizar una memoria anual en la que se incluyen las complicaciones a corto plazo, el seguimiento a largo plazo de los pacientes intervenidos ha sido realizado por dos enfermeras locales, las licenciadas Carmen Úbeda y Yuliseth Zelaya que han confirmado un alto grado de cicatrización de úlceras varicosas y de satisfacción de los pacientes con el resultado de sus intervenciones. La consideración de los costes económicos y asegurar proyectos continuados en el tiempo son otras recomendaciones que Quesada Solidaria tiene en cuenta toda vez que este proyecto se ha repetido de forma ininterrumpida desde 2009 en febrero y desde 2010 en septiembre. Consecuentemente con estas recomendaciones, creemos que Quesada Solidaria ha consolidado un proyecto viable a lo largo del tiempo bien estructurado y sostenible que ayuda a la población de San Rafael del Norte y por extensión a la población de todo el país.
Conclusiones
La realización de misiones quirúrgicas en países en vías de desarrollo puede contribuir a aliviar la situación de inequidad en el acceso a asistencia sanitaria quirúrgica. En Nicaragua, este problema es especialmente acentuado en el campo de la enfermedad venosa de los miembros inferiores. En este proyecto se ha podido resolver el problema de la enfermedad venosa en 118 pacientes con estándares y resultados similares a países desarrollados. La consolidación de este proyecto a lo largo de nueve años ha permitido aumentar de forma estructural la capacidad de respuesta del sistema sanitario nacional en la resolución de este problema en todo el país al constituirnos como referente en esta cirugía.