CORRESPONDENCIA
Raquel Latorre Fragua
Hospital Universitario de Guadalajara
C/ Donantes de Sangre, s/n
19002 Guadalajara
Introducción
La equitación es un deporte que puede conllevar un riesgo importante de traumatismo hepático, ya sea la práctica del deporte en sí mismo o el cuidado diario de los caballos, siendo un deporte de riesgo por delante del motociclismo o del esquí[1], [2]. Un caballo pesa en torno a 500 Kg, alcanza velocidades de 65 km/h y presenta un comportamiento impredecible al tratarse de un animal[3], [4]. Una coz de caballo supone un impacto de alta energía alcanzando hasta una tonelada de fuerza en un pequeño área del cuerpo humano[5]. A pesar de ello, existen pocos estudios de las lesiones hepáticas asociadas a la equitación posiblemente debido a su escasa frecuencia.
Se presentan dos casos de traumatismo abdominal cerrado por coz de caballo con lesión hepática. Debatimos los aspectos epidemiológicos y terapéuticos de estas lesiones.
Caso clínico
Caso 1: mujer de 21 años, acude a nuestro centro trasladada mediante transporte medicalizado tras traumatismo por coz de caballo en hipocondrio derecho. Durante el traslado la tensión fue de 86/63 y la frecuencia de 100 lpm y se le administraron 500 ml de cristaloides. A su llegada es valorada en la sala de reanimación de Urgencias, la paciente se encontraba consciente y orientada (GCS 15), presentando FC 120 lpm y TA 80/40 mmHg. Se canalizan dos vías periféricas y se continúa con la infusión de otros 500 cc de coloides y 500 cc de SSF mientras se realiza radiografía de tórax portátil donde no presenta alteraciones óseas ni parenquimatosas, no se objetiva neumotórax ni derrame pleural. A la exploración física destacaba dolor a la palpación superficial y profunda en el hemiabdomen derecho con defensa en dicha localización. Analíticamente destacaban los siguientes valores: hemoglobina: 12 g/dL, ALT 270 UI/L, AST 268 UI/L y LDH 509 UI/L. Tras recibir 1.000 ml de solución cristaloide y 500 ml de coloide presenta una tensión arterial de 110/60 y una frecuencia cardiaca de 95 lpm, se decide realización de TAC abdominal apreciándose una laceración grado IV (escala AAST) en segmento V/VI hepáticos y hemoperitoneo sin evidencia de otras lesiones (Figura 1). Ante nuevo episodio de hipotensión y aumento de la frecuencia cardiaca (TA 86/36 mmHg y FC 103 lpm), se decidió intervención quirúrgica urgente. Mediante laparotomía media, se evidenció hemoperitoneo de dos litros y un estallido del segmento VI. Tras el packing, no se encontraron otras lesiones abdominales. Se realizó segmentectomía del VI. Durante la cirugía se transfundieron tres concentrados de hematíes, 600 cc de plasma fresco, 2 g de fibrinógeno, 500 ml de coloides y 1.500 ml de cristaloides. Analítica postoperatoria: hemoglobina 8,5 g/dL; hematocrito 24,7%. Tras 24 horas de ingreso en UCI para control postquirúrgico es dada de alta a planta. El postoperatorio no presentó complicaciones y fue dada de alta al sexto día.
Figura 1
TCMD con contraste intravenoso en palno axial (A, B) y reconstrucción sagital (C). Se observa una extensa zona hipodensa que afecta a los segmentos V y VI (flechas blancas) y rodea a una rama de la vena porta derecha (punta de flecha). Nótese el líquido de alta densidad en pelvis correspondiente a hemoperitneo (asteriscos). Corresponde a un grado IV de la AAST.
Caso 2: varón de 51 años, acude a Urgencias tras traumatismo en región costal derecha e hipocondrio derecho por coz de caballo. A su llegada, se encuentra consciente y orientado, eupneico, sin repercusión hemodinámica (TA 120/70, FC 90 lpm). A la exploración destaca dolor a la palpación de últimos arcos costales derechos y en hipocondrio derecho, siendo el abdomen blando y sin irritación peritoneal. Analíticamente destaca: hemoglobina 15,3 g/dL; ALT: 532 UI/L, AST: 538 UI/L y LDH: 1.104. Se efectúa TAC abdominal donde se aprecia laceración hepática en segmentos IV y V-VI grado III (escala AAST) y fractura de novena costilla derecha (Figura 2). Dada la estabilidad hemodinámica, se decide ingreso para tratamiento conservador, durante las primeras 24 horas el paciente es ingresado en UCI siendo dado de alta a planta y presentando durante su ingreso buena evolución, sin anemización y normalización progresiva de las transaminasas. A los siete días, es dado de alta, siendo revisado en consulta de cirugía al mes donde en el TAC efectuado se observa resolución completa de las lesiones hepáticas.
Discusión
Las lesiones producidas tras traumatismo por coz de caballo con frecuencia se producen cuando el paciente ha dejado de montar y ya no usa la protección empleada durante el ejercicio[7]. Tanto el casco como el chaleco protector no deberían retirarse hasta que no se haya dejado al animal para prevenir las lesiones asociadas a su patada[4].
La incidencia de accidentes de equitación (caídas y patadas) es elevada pero afortunadamente las lesiones intraabdominales graves, sobre todo hepáticas, que requieran tratamiento quirúrgico son escasas[1], [2], [5], [6]. Ente los artículos publicados sobre politraumatismo asociado a la equitación destaca la serie de Chad et al. que recoge 7.941 pacientes politraumatizados, de los cuales sólo el 22% tenía traumatismo abdominal y sólo un 9% precisaron laparotomía pero no se define el motivo ni el órgano afectado[2]. Balakrishnan et al. recogen veinte casos de traumatismo abdominal asociados a accidentes de equitación con lesión hepática, y sólo dos pacientes precisaron manejo quirúrgico[1]. Lübeck et al. presentan cuatro casos de traumatismo abdominal por coz de caballo, presentando tres pacientes afectación intraabdominal multiorgánica y una afectación única del riñón, todos ellos precisaron cirugía urgente[5]. Exadaktylos et al. publican una serie de diecisiete pacientes con traumatismo por coz de caballo, nueve presentaron trauma facial importante y los otros ocho traumatismo a nivel de tronco, espalda o extremidades sin existir en ningún caso afectación de órganos intraabdominales[6].
Tras un accidente de equitación, el manejo de estos pacientes debe seguir el protocolo habitual tras politraumatismo. En el caso de documentarse traumatismo a nivel abdominal, las lesiones hepáticas deben ser sospechadas y descartadas, ya que son lesiones de alto impacto provocadas por un animal de gran envergadura[1]. La presencia de hipotensión (tensión arterial sistólica <90 mmHg que no responde a volumen) marca la necesidad de intervención quirúrgica así como la asociación de lesiones intestinales. En el resto de los pacientes el manejo conservador puede llevarse a cabo siempre y cuando el paciente pueda estar monitorizado y sometido a una reevaluación clínica, analítica y radiológica[1], [8]. En caso contrario, si el paciente permanece estable podría realizarse un manejo conservador con vigilancia exhaustiva hemodinámica y analítica[1]. Diferentes estudios han demostrado tasas de laparotomía inferiores al 2,2% en los pacientes que ingresan con manejo conservador del traumatismo hepático[9]. En caso de disponibilidad, los procedimientos de radiología intervencionista, como la angioembolización, pueden ser una alternativa a la cirugía para el control del sangrado con resultados favorables en más del 80% de los pacientes[1]. La indicación de la misma viene dada por la presencia de extravasación de contraste demostrada en la TAC, pudiendo asociarse al manejo quirúrgico o al conservador[8].