CORRESPONDENCIA
Ángel Pareja López
Complejo Hospitalario de Torrecárdenas
C/ Hermandad de Donantes de Sangre, s/n
04009 Almería
Introducción
La hernia diafragmática traumática es una complicación infrecuente de los traumatismos toracoabdominales cerrados. La mayoría de las veces se asocia a lesiones más graves. Tiene una incidencia alrededor del 0,8-5%[1]. Es más frecuente en los varones (4:1), con un pico de máxima incidencia en la tercera década de la vida[2]. El diagnóstico puede ser difícil, retrasar el tratamiento y empeorar el pronóstico[3]-[4]. Los signos y síntomas pueden ser muy variables; desde un cuadro de tos irritativa persistente, disnea, dolor torácico, dolor abdominal, etc. hasta debutar con hematemesis grave y compromiso hemodinámico[1]. En algunos casos asintomáticos, la clínica comienza secundariamente a herniaciones viscerales que se producen tiempo después de estabilizado el traumatismo. Las vísceras más frecuentemente herniadas son el estómago y el colon a través del hemidiafragma izquierdo, y el hígado en el derecho[4]-[5].
Las exploraciones radiológicas más utilizadas son la radiografía de tórax simple y la tomografía multicorte (TC).
La radiografía simple de tórax tiene una sensibilidad del 46% y 17% para las lesiones del hemidiafragma izquierdo y derecho respectivamente, en comparación con la TC, que muestra una sensibilidad del 78% y 50% en los mismos casos[6].
La TC multicorte permite evidenciar signos que pasan desapercibidos en la radiografía simple, además de valorar lesiones asociadas a otros niveles. Está indicada la realización de una resonancia nuclear magnética en caso de duda diagnóstica[4].
El tratamiento de elección es la sutura directa con material irreabsorbible. Sin embargo, los grandes defectos pueden requerir plastia con el propio músculo o con material protésico. La vía de abordaje más utilizada en la mayoría de los casos es la laparotomía; sin embargo, en los últimos años el tratamiento de esta patología por vía laparoscópica ha ido demostrando sus beneficios[2].
Caso clínico
Presentamos el caso clínico de un varón de 37 años sin antecedentes médico-quirúrgicos previos. Un mes antes, padeció un traumatismo torácico izquierdo tras caer del remolque de un camión, sin valoración médica previa.
Se ingresó en el servicio de Neumología por un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda. Entre los datos de laboratorio destacaron una PCR de 29,83 mg/100 mL y una leucocitosis de 15.260 / µl con 87% de neutrofilia. Unas horas más tarde, el paciente presentó varios episodios de hematemesis. Se realizó una endoscopia digestiva alta urgente no concluyente por sangrado incoercible.
Como diagnóstico de presunción, se sospechó una posible hernia paraesofágica complicada. El estudio se completó con una AngioTC urgente que informa de un derrame pleural izquierdo y probable hernia gástrica complicada con volvulación y estrangulación en tórax.
El paciente fue trasladado a la UCI donde comenzó con un cuadro de inestabilidad hemodinámica progresiva. Se consultó al equipo de Cirugía General de guardia y se practicó una laparotomía exploradora urgente. Se evidenció una herniación de la totalidad del estómago a través de un defecto diafragmático izquierdo de unos 5 cm de diámetro. Se redujo el contenido herniario (gástrico) el cual presentaba una necrosis extensa que afectaba a fundus, cuerpo y curvatura menor en su totalidad, por lo que precisó una gastrectomía total. Se cerró la brecha diafragmática con sutura continua de hilo sintético multifilamento irreabsorbible y refuerzo con malla absorbible.
Se dejaron dos drenajes aspirativos orientados hacia el hiato y un drenaje endopleural izquierdo. El postoperatorio cursó sin incidencias reseñables. Se retiraron los drenajes al octavo día y el tubo endopleural al décimo día. El paciente fue alta hospitalaria al onceavo día de la intervención quirúrgica.
Discusión
El diagnóstico de rotura diafragmática aguda es indicación absoluta de cirugía urgente. La variabilidad clínica que presentan estos pacientes, induce a un retraso en el diagnóstico, lo que conlleva un aumento en la morbimortalidad. Por ello, es necesario tener siempre presente esta complicación ante cualquier traumatismo toracoabdominal cerrado. En el estudio de nuestro paciente, cabe sospechar una probable correlación cronológica entre el traumatismo abdominal cerrado y la volvulación gástrica a través de un defecto diafragmático izquierdo.
El tratamiento quirúrgico de los traumatismos diafragmáticos depende del momento del diagnóstico (inmediato, temprano o tardío) y su presentación clínica. En el momento inmediato deben aplicarse los protocolos establecidos en el Advanced Trauma Life Support (ATLS). Está aceptada la profilaxis antibiótica previa a la intervención quirúrgica. Si sospechamos una lesión diafragmática, debemos evitar la colocación de drenajes endopleurales dirigidos hacia las bases pulmonares, sobre todo si sospechamos herniaciones viscerales en tórax.
La mayoría de las lesiones diafragmáticas pueden abordarse mediante laparotomía estándar que debe permitir la visualización amplia del diafragma. El Dr. Asensio y sus colaboradores, publicaron un amplio análisis de 1.520 pacientes distribuidos en 27 series con diagnóstico de lesión diafragmática traumática. 1.146 pacientes (75%) fueron intervenidos mediante laparotomía, 384 (25%) por toracotomía y 119 requirieron un abordaje toracoabdominal con incisión única o mixta[7].
Los principios de la intervención quirúrgica comprenden el control del sangrado, control del derrame, evaluación de todas las lesiones y reparación precoz de la lesión. La exposición del hemidiafragma derecho requiere la transección del ligamento falciforme. La visualización del hemidiafragma izquierdo requiere una suave retracción caudal del bazo y de la curvatura mayor gástrica que permita exponer el hiato. Después de reducir las herniaciones viscerales, debemos realizar un desbridamiento del tejido desvitalizado. A través del defecto diafragmático se debe valorar la presencia de hemorragias o contaminación en la porción torácica de la lesión. Se recomienda reparar el defecto con sutura continua no absorbible y dejar colocado un drenaje endopleural ipsilateral. La reparación diafragmática se comprueba mediante insuflaciones anestésicas con altos volúmenes corrientes (15 mL/Kg) seguidos de maniobras de valsalva mientras inundamos la cavidad abdominal superior con suero salino[8]. Los pacientes que asocien una contaminación masiva de la cavidad torácica, pueden precisar añadir una toracotomía anterolateral para realizar un lavado copioso de la cavidad contaminada y colocar posteriormente un drenaje endopleural de un calibre mayor o igual a 28 Fr. Las destrucciones diafragmáticas masivas tienen una alta mortalidad. Pueden precisar colgajos de rotación, suturas a espacios intercostales superiores o la utilización de un colgajo miocutáneo dorsal para cobertura de defectos amplios[8]. La Association for the Surgery of Trauma-Organ injury Scale (AAST-OIS) estadifica las lesiones diafragmáticas traumáticas y propone algoritmos terapéuticos según el grado lesional, desde la contusión (grado I), laceración mayor de 2 cm, laceración entre 2-10 cm, laceración mayor de 10 cm con pérdida de tejido menor a 25 cm2 o laceración con pérdida de tejido mayor a 25 cm2 (grado V)[9].
Las principales complicaciones de la intervención quirúrgica son la dehiscencia de la línea de sutura y la parálisis hemidiafragmática secundaria a una lesión iatrogénica del nervio frénico. Las complicaciones más frecuentes de la lesión diafragmática son la insuficiencia respiratoria, el desarrollo de empiemas y/o abscesos subfrénicos. La morbilidad por diagnóstico tardío incluye el compromiso respiratorio, atelectasias, pneumonías, obstrucciones intestinales, estrangulaciones herniarias y ocasionalmente perforaciones de vísceras huecas herniadas. Las mayores series de casos publicadas[10]-[13] muestran una alta incidencia de complicaciones postoperatorias (31-60%). Las más frecuentes fueron las atelectasias (18-65%), pneumonías (en torno al 20%) y sepsis sistémica (14-20%). La morbilidad estuvo muy estrechamente relacionada con las lesiones asociadas. La mortalidad publicada oscila entre el 14% y el 51%, generalmente debida a las lesiones asociadas. La serie de casos más extensa[8] expone una mortalidad global del 14%.
La herniación aguda intrapericárdica es una entidad rara debida a la ruptura aislada del pilar central del diafragma. El Dr. Hood clasifica éstas lesiones en transversas, anteroposteriores y oblícuas[14]. Sólo se ha publicado un caso de herniación de una víscera intraabdominal dentro del paricardio, causando un cuadro de taponamiento cardíaco[15]. Sin embargo, la mortalidad en estos pacientes suele ser debida a las lesiones asociadas; ruptura cardíaca, aórtica o del árbol traqueobronquial.
En la bibliografía consultada, las series de casos más amplias forman parte de publicaciones antiguas (más de quince años) que no se han actualizado. La reparación laparoscópica urgente es una opción terapéutica contemplada en las publicaciones más recientes que, sin embargo, no dispone de casos descritos.