Cirugía intraluminal laparoscópica (intragástrica) mediante puerto único en Early Gastric Cancer (cáncer gástrico incipiente)

Introducción

La Sociedad Japonesa de Endoscopia describió el cáncer gástrico precoz o incipiente (Early Gastric Cancer EGC) como cáncer gástrico limitado a la mucosa y la submucosa independiente de la metástasis de los ganglios linfáticos.

EGC puede ser manejado con técnicas mínimamente invasivas. La resección endoscópica de la mucosa (REM) se usa ampliamente en Japón. Este enfoque es cada vez más común en los Estados Unidos y en Europa realizado por cirujanos y gastroenterólogos familiarizados con la técnica[1].

Los pacientes con EGC que no son candidatos para EMR (por dificultades técnicas o imposibilidad de resección por su localización por endoscopia) son probablemente los mejores candidatos para la resección laparoscópica local. La resección laparoscópica en cuña y la resección mucosa intragástrica son las dos técnicas descritas para eliminar los cánceres gástricos tempranos que no son tributarios de REM[2], [3].

En pacientes pluripatológicos donde la laparoscopia o la laparotomía suponen un gran riesgo la técnica transgástrica es una buena alternativa para realizar resección de las lesiones.

Caso clínico

Presentamos el caso clínico de un paciente de 73 años, afecto de adenocarcinoma intramucoso intervenido mediante laparoscopia intragástrica endoluminal por puerto único. El paciente tiene antecedentes de VHC, hipertensión arterial, diabetes mellitus y cirrosis (grado C de Child) con hipertensión portal. Intervenciones previas de Urología (prostatectomía). En el estudio preoperatorio el tumor fue identificado por endoscopia y sin metástasis (T1, N0, M0). Una ecoendoscopia identificó el tumor como una neoplasia del fondo gástrico T1 catalogado como posible cáncer gástrico incipiente (EGC), afectando hasta la capa submucosa y sin compromiso ganglionar (comprobado mediante TAC toraco-abdominal). Indicamos una técnica mínimamente invasiva debido a la historia personal, patología del paciente y al estadio del tumor.

En este procedimiento, se colocó un dispositivo de puerto único, penetrando en la pared abdominal y fijado en la luz gástrica, para realizar una resección y extracción laparoscópica de las lesiones gástricas. La operación se realizó totalmente intraluminal con los instrumentos laparoscópicos actualmente disponibles y la monitorización laparoscópica. El procedimiento es seguro y factible para las lesiones mucosas o submucosas del estómago que no pueden ser tratadas por técnica endoscópica oral. También el endoscopista realizó un control intraoperatorio de la localización del tumor. Finalmente se realizó una fulguración endoscópica mediante láser de argón de los margene de la resección del tumor.

Se realizó una resección de una lesión de 7x4 cm sin invasión de la submucosa (pT1).

En el seguimiento no hubo recidiva en control endoscópico a los 6 meses. El paciente ha asistido a seguimiento durante el primer año de la intervención sin recidiva de su enfermedad neoplásica, pero con empeoramiento de sus múltiples afecciones.

Conclusiones

El EGC es una patología tributaria hoy en día del abordaje endoscópico, ya sea mediante un endoscopio o con una técnica que une el uso de dos endoscopios (DEILO: Double Endoscopic Intraluminal Operation), aportando grandes ventajas frente a la cirugía convencional[3], [4]. El procedimiento intraluminal que hemos presentado es útil para el carcinoma intramucoso, que supera la indicación estándar para la REM, y para el carcinoma que no invade más allá de la capa submucosa con/sin metástasis de ganglios linfáticos y que no puede ser incluido para una gastrectomía oncológica por pluripatología o imposibilidad de realizar la técnica quirúrgica completa.

Introduction

The Japanese Endoscopy Society described early gastric cancer (EGC) as gastric cancer limited to the mucosa and submucosa independent of lymph node metastasis.

EGC can be managed with minimally invasive techniques. Endoscopic mucosal resection (EMR) is used widely in Japan. This approach is becoming more common in the United States as surgeons and gastroenterologists become more familiar with the technique[1].

Patients with EGC who are not eligible for EMR are likely the best candidates for laparoscopic local resection[2], [3]. Laparoscopic wedge resection and intragastric mucosal resection are the 2 techniques described to remove early gastric cancers.

Clinical case

We present a video of a patient with an intramucosal adenocarcinoma admitted for a single port endoluminal intragastric laparoscopy. The patient has an history of CVH, High Blood pressure, Diabetes Mellitus and severus cirrhosis (Portal hypertension), and urologic interventions previously. In the preoperative study the tumour was identified by endoscopy, and without metastasis (T1, N0, M0). An echoendoscopy identified the tumour as a neoplasia of the gastric fundus T1. The patient was indicated for a minimally invasive technique due the personal history and the stadium of the tumour.

In this procedure, a single port device is placed in the gastric lumen, penetrating the abdominal and stomach walls to perform a laparoscopic removal of the gastric lesions. The operation is carried out in the gastric lumen with currently available laparoscopic instruments and laparoscopic monitoring. The procedure is safe, and feasible for mucosal or submucosal lesions of the stomach which cannot be treated by gastrofiberscopic technique. Also, the endoscopist made an intraoperative control of the localization of the tumour. An endoscopic argon fulguration of the resection tumour’s margin was made finally.

We made a resection of a lesion of 7x4 cm with no invasion of the submucosa (pT1).

In the follow-up, there was no recidive in the endoscopy at 6 months. In pluripathologic patients where laparoscopy or laparotomy pose a great risk, the transgastric technique is a good alternative to perform resection of the lesions.

Conclusion

EGC could be treated with EMR by one endoscope or a new technique with two endoscope (DEILO: Double Endoscopic Intraluminal Operation) with great advantages over traditional surgery treatment[3], [4]. The intraluminal laparoscopy procedure is useful for intramucosal carcinoma, which exceeds the standard indication for endoscopic mucosal resection, and for carcinoma invading the submucosa without lymph node metastasis, and cannot be included for an oncologic gastrectomy due the high risk by pluripatology patients.