CORRESPONDENCIA
Begoña de Soto Cardenal
Hospital Universitario Virgen Macarena
Avda. Dr. Fedriani, 3
41009 Sevilla
INTRODUCCIÓN
La restitución de la integridad de la pared abdominal ha preocupado a los cirujanos de todas las épocas. El cierre primario recompone la fisiología normal de la pared abdominal, sin embargo, no siempre es posible[1]. En el paciente crítico, la laparostomía puede ser necesaria para el manejo de situaciones de una elevada complejidad, como la hipertensión intraabdominal para evitar la aparición de un síndrome compartimental, en cuadros de sepsis graves de origen abdominal, en la cirugía de control de daños con el objetivo de plantear un second look, etc.
A lo largo de la historia, desde la aparición de la Bolsa de Bogotá, diversas técnicas de cierre temporal del abdomen han ido surgiendo para proteger el contenido intestinal, evitar la evisceración, favorecer el drenaje de fluidos y proteger la aponeurosis, intentando así disminuir con sus mejoras la retracción fascial y las graves complicaciones secundarias a la necesidad de un abdomen abierto durante un periodo de tiempo prolongado, lo cual dificultaría el objetivo final que debe ser el cierre primario, siempre que fuera posible.
Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 17 años de edad, sin alergias conocidas ni antecedentes médicos de interés, que acude a urgencias de nuestro centro hospitalario por presentar un cuadro de dolor abdominal agudo, con la peculiaridad de que había sufrido un accidente de tráfico hace una semana. El día del accidente consultó en Urgencias por un traumatismo facial con fractura a nivel del suelo de la órbita, siendo derivado a consultas de Cirugía Maxilofacial para valorar necesidad de cirugía diferida.
Tras una valoración inicial con diagnóstico de abdomen agudo, es intervenido de manera urgente objetivándose intraoperatoriamente una perforación de ciego, realizándose una hemicolectomía derecha con anastomosis primaria, con ingreso posterior en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde presentó una evolución inicial favorable hasta el quinto día en el cual desarrolló un cuadro de shock séptico secundario a dehiscencia de sutura, indicándose reintervención quirúrgica urgente, donde se realiza una resección de la anastomosis y una ileostomía terminal, objetivándose una presión intraabdominal intraoperatoria de 26 mmHg, medida mediante la técnica de presión intravesical, decidiéndose dejar el abdomen abierto debido a la imposibilidad de cerrar el mismo sin provocar un síndrome compartimental, colocándose como método de cierre temporal del abdomen un sistema ABThera™ Active Abdominal Therapy System (ABThera Therapy; KCI, an Acelity company, San Antonio, TX).
A las 72 horas, tras realizar el primer recambio, se evidenció que persistían las condiciones que impedían el cierre de la pared abdominal, una PIA intraoperatoria de 24 mmHg y unas condiciones locales de contaminación e inicio de adherencias (estadio 2B de Amended)[2] por lo que se decidió asociar al sistema de vacío una separación de componentes N1 mínimamente invasiva, en la cual se realiza una disección de la aponeurosis del oblicuo mayor a través de dos incisiones laterales de aproximadamente 3 cm en ambos flancos, a la altura de la inserción de la aponeurosis del mismo a la musculatura rectal, independientes de la incisión de línea media, liberando así el músculo oblicuo externo del músculo oblicuo interno desde el reborde costal hasta 5 cm suprapúbico, sin necesidad de realizar amplias disecciones como en la técnica de separación de componentes clásica, con los inconvenientes que esto supone.
Al no conseguirse la aproximación completa de los bordes de la laparotomía con esta maniobra, se decidió asociar la colocación de una malla de polipropileno suturada a la aponeurosis anterior por encima del sistema ABThera™, para evitar así la retracción fascial que tiene lugar en los casos de abdomen abierto durante un periodo de tiempo prolongado. Se realizaron recambios del sistema ABThera™ cada 72 horas en quirófano mediante sección de la malla de polipropileno en su parte central, recambio de la lámina interna del sistema ABThera™ y aproximación progresiva de la malla. Se comprobó la presión intraabdominal tras cada recambio para asegurar la ausencia de hipertensión intraabdominal.
El cierre completo de la pared abdominal se consiguió en el tercer recambio, tras comprobarse intraoperatoriamente la normalización de la presión intraabdominal (7 mmHg), y mejora de las condiciones locales sin contaminación pero con importantes adherencias (estadio 3A de Amended)[2].
Tras una estancia de 27 días en la Unidad de Cuidados Intensivos, ingresó en la planta de Cirugía General con buena evolución clínica, presentando como incidencia un absceso en el espacio de Retzius que precisó curas locales cada 12 horas, con buena evolución pero que alargo su estancia hospitalaria hasta un total de 45 días.
Discusión
El avance de la medicina, con el desarrollo en las técnicas quirúrgicas y en los cuidados post-operatorios con las mejoras en las Unidades de Cuidados Intensivos, han permitido una mayor supervivencia en los pacientes con politraumatismos graves o shock séptico abdominal, lo que ha provocado que cada vez nos enfrentemos a situaciones de mayor complejidad, cuyo manejo supone un reto, tanto para el cirujano como para el intensivista.
La laparostomía o abdomen abierto es una situación con una alta mortalidad y morbilidad, dada la gran pérdida de fluidos y de proteínas, que supone la aparición de complicaciones tales como el desarrollo de importantes adherencias entre las asas intestinales y a la pared abdominal, fístulas enteroatmosféricas, etc. Es una técnica que puede ser utilizada en la cirugía de control de daños, en la peritonitis o en el tratamiento y prevención del síndrome compartimental abdominal[3].
Los métodos de cierre temporal abdominal han variado mucho a lo largo de los últimos años. Desde el año 1984, con la aparición de la Bolsa de Bogotá[4], constituida por una bolsa estéril suturada de forma continua a los límites de la vaina del recto o márgenes de la herida y que permite visualizar el contenido de la cavidad abdominal, han ido apareciendo distintos sistemas de cierre temporal de abdomen abierto, orientadas en preservar la integridad y condiciones de la cavidad peritoneal y disminuir el tiempo necesario para conseguir el cierre fascial, dado que a mayor tiempo de exposición de la cavidad abdominal, mayor riesgo de aparición de complicaciones.
Se han utilizado diferentes métodos de cierre temporal como las cremalleras; el Wittmann Patch[5], consistente en dos láminas suturadas a la fascia y unidas entre sí en el centro de las mismas por un sistema de velcro, lo que permite un acceso fácil y rápido a la cavidad abdominal, y realizar tracción fascial consiguiendo una reaproximación que impide la retracción de la fascia; el Vacuum Pack[6], colocando una lámina fenestrada en contacto con las vísceras, sobre la que se sitúa un paño quirúrgico y dos drenajes aspirativos cubiertos por un pósito adhesivo a la piel; el sistema ABRA, sistema de aproximación dinámica a través de puntos transparietales mediante suturas elásticas apoyados sobre la protección abdominal, cuyo objetivo es realizar un cierre fascial progresivo evitando una segunda intervención; la técnica del sandwich; mallas sintéticas o biológicas; etc.
Posteriormente, la aparición de los sistemas de presión negativa supuso un importante avance permitiendo un adecuado drenaje de fluidos, una disminución de la retracción fascial, una mejoría en la granulación y en la vascularización, con un descenso en la mortalidad en comparación con los sistemas previos (28,5% vs 41,4%) y de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (4,5% vs 5,4%)[8].
La mayoría de los estudios son en grupos de pacientes reducidos, pero según la literatura reciente, el método más prometedor es el que combina los sistemas de presión negativa y mallas ancladas a la aponeurosis para evitar la retracción fascial[9]. Este método fue descrito por primera vez en el año 2007 por Petersson[10], y posteriormente por Seternes[11]. Acosta et al, en un estudio prospectivo no randomizado con un total de 151 pacientes[12] obtuvieron resultados prometedores, confirmándose en estudios posteriores alcanzándose tasas de cierre fascial primario de hasta el 73%, frente al 50% en sistemas de presión negativa solo, y menores en otros sistemas de abdomen abierto, y fístulas enteroatmósfericas en un 5,7% en los casos, frente a un 14,6% en los casos de presión negativa sola[13].
A pesar de los buenos resultados con las técnicas de presión negativa asociados con mallas, en los casos con enfermos críticos, la asociación de una separación de componentes mínimamente invasiva puede mejorar los resultados de cierre fascial, aunque hacen falta mayor número de estudios con más pacientes y mayor evidencia[14].
La separación de componentes descrita por primera vez por Ramírez en 1990[15], es una técnica a través de la cual con separaciones musculares se puede restaurar la línea media, reparando grandes defectos de pared y restaurando así la dinámica abdominal normal. La técnica original con cuatro grados, consiste en la movilización del músculo recto de su vaina posterior en la N1, a la que se le añade una incisión de relajación en la línea semilunar en la N2, una gran incisión en la línea semilunar para separar el músculo oblicuo mayor del oblicuo menor en la N3, y colocación de una prótesis puente en la línea media en los casos en los que no se pueda cerrar la línea media en la N4[16]. Esta técnica tiene tres grandes desventajas: precisa una amplia disección de piel y tejido subcutáneo hasta alcanzar la aponeurosis del oblicuo mayor, implica un riesgo de necrosis de la piel si se secciona la vascularización intercostal, dado que es el único suministro sanguíneo de la misma y dificulta la realización de ostomías. Estos inconvenientes fueron los que impulsaron el desarrollo de nuevas técnicas como la separación de componentes mínimamente invasiva, descrita por primera vez en 1999 por Sylvester M. Maas[17], la cual realiza una disección de la aponeurosis del oblicuo mayor a través de dos incisiones laterales en ambos flancos, a la altura de la inserción de la aponeurosis del oblicuo mayor a la musculatura rectal, independientes de la incisión de línea media, liberando así el músculo oblicuo externo del interno desde el reborde costal hasta 5 cm suprapúbico, sin necesidad de realizar las amplias disecciones como en la técnica de separación de componentes clásicas con los inconvenientes de esta.
Estudios posteriores comparando resultados entre ambas técnicas[18], detectaron menores tasas de infección (3,5% vs 8,9%) en las técnicas mínimamente invasivas en comparación con la técnica abierta, dehiscencia de la herida (5,3% vs 8,2%), necrosis (2,1% vs 6,8%), hematoma/seroma (4,6% vs 7,4%), dehiscencia fascial (0,0% vs 0,4%), y mortalidad (0,4% vs 0,6%), frente a la técnica abierta que obtuvo menores tasas de abscesos intraabdominales (3,8% vs 4,6%) y recurrencias (11,1% vs 15,1%).
Conclusiones
El uso de terapias combinadas con presión negativa y biomateriales consigue reducir la retracción fascial, permitiendo la aproximación progresiva de los bordes aponeuróticos hasta conseguir el cierre de la pared abdominal. La adición a esta técnica de la separación de componentes N1 mínimamente invasiva, permite reducir aún más el tiempo de abdomen abierto. Aunque los resultados son prometedores, son necesarios estudios con mayor nivel de evidencia para evaluar los resultados de esta técnica.