Actualización en clasificaciones de prótesis y biomateriales

Escenario actual

La ingente cantidad de prótesis disponibles de las distintas casa comerciales y para diferentes usos, hace que resulte extremadamente difícil conocer las características de todas ellas y tener un criterio propio a la hora de seleccionar la más adecuada.

A grandes rasgos, habría que diferenciar prótesis sintéticas de biológicas, absorbibles de no absorbibles, las prótesis compuestas, y aquellas que tienen características especiales, en función de su composición, etc.; amén de distinguir entre prótesis laminares, reticulares, con film, tridimensionales, micro o macroporosas, etc. en función de su estructura.

He aquí un recorrido por las distintas clasificaciones más utilizadas por la comunidad científica.

Clasificaciones de prótesis

Una de las primeras clasificaciones es la propuesta por Amid[1] en 1997, que establece cuatro grupos de prótesis sintéticas atendiendo al diámetro de los poros, pero en la actualidad ha quedado algo obsoleta (Tabla 1).

Bellón en 2005 elabora otra clasificación de los biomateriales protésicos[2], señalando como criterio diferenciador el comportamiento de dichas prótesis en las interfases tisulares. Esta clasificación establece tres categorías (Tabla 2):

Prótesis reticulares, útiles para su colocación en una interfaz tejido-tejido.

Prótesis laminares, óptimas para su colocación en contacto directo con el peritoneo visceral.

Prótesis compuestas, diseñadas para ser ubicadas en una interfaz de tejido y a su vez en una interfaz de peritoneo visceral.

A esta clasificación se añadió con posterioridad una cuarta categoría para las prótesis biológicas o bioprótesis, tal y como aparece en la Guía Clínica de Cirugía de la pared abdominal de la Asociación Española de Cirujanos, publicada en 2013[3] y que completó a continuación en su artículo de 2014[4].

Hace décadas que empezó a cobrar importancia el concepto de densidad o peso molecular, es decir, la cantidad de biomaterial utilizado en cada prótesis, dado que esto influye sensiblemente en la integración de la malla y, sobre todo, en la reacción a cuerpo extraño que se pueda derivar en el tejido receptor, la cual se considera responsable directa de las complicaciones como el dolor o las parestesias postoperatorias[5].

En este sentido, y aunque también hay opiniones diversas sobre el intervalo correspondiente a cada categoría, podemos decir que en función de su densidad, las prótesis se clasifican en[6]:

Ultra light weight <35 g/m²

Light weight 35 <50 g/m²

Standard weight 50 <80 g/m²

Heavy weight 80 g/m²

Aún así, hay prótesis con un diseño de poro pequeño, pero con una estructura espacial y un anudado o entrecruzamiento simple y, a su vez, un filamento muy fino, que son incluidas en las clasificaciones como de baja densidad por tener en su conjunto un peso en g/m² bajo. Mientras que hay escuelas que consideran que el tamaño del poro protésico es el principal parámetro para considerar una prótesis como de alta o de baja densidad. De esta manera, las prótesis de alta densidad tendrían un diseño con poro pequeño, mientras que las de baja densidad tendrían un poro amplio[4].

Sin embargo, el peso molecular depende sobremanera de la densidad del polímero elegido, por ejemplo el PVDF tiene una densidad específica de 1,77 g/cm³, considerablemente superior que el poliéster (1,38 g/cm³) o el polipropileno (0,91 g/cm³) por lo tanto, el peso de las mallas puede variar considerablemente a pesar de que tengan una estructura 3D y una porosidad similar[7].

En base a esto hay autores que insisten, como es el caso de Coda[8], en que el comportamiento tisular de la prótesis depende principalmente del tipo de biomaterial de que se compone, más que del tamaño del poro o de su peso molecular, y en base a eso establece su propia clasificación, publicada en Hernia en 2012.

Simple: elaborada a partir de un solo material con la misma textura por ambas caras, mono o multifilamento, con o sin fármacos incorporados. Ejemplos: PP, PET, PTFE, PGA, PU, etc.

Composite: compuesta por dos capas diferentes, la primera de algunos de los materiales simples del grupo 1 y la segunda capa que puede variar entre un biomaterial absorbible o no absorbible.

Combinada: dos materiales distintos entrelazados.

Dos materiales no absorbibles:

- Filamento revestido. Ej: PP+ Titanium.

- Dos filamentos entretejidos. Ej: PP+PVDF.

Uno absorbible y otro no. Ej: PP+PLA, PP+PGCA, PP+PG910.

Biológica: en este último epígrafe tiene cabida los 166 tipos de mallas biológicas que se conocían hasta el momento, sin distinción alguna entre ellas.

Sin embargo, hay otros que consideran que la porosidad o la configuración tridimensional, que influyen sobremanera en la integración protésica, por ello, también en 2012, y atendiendo a todas estas variables mencionadas, Klinge[9] elabora otra subdivisión de las mallas existentes (Tabla 3).

Bellón, por su parte, retoma en 2014 su propuesta de clasificación y desarrolla todos estos conceptos (densidad, poro, biomaterial, integración tisular, etc.) correlacionando por un lado la estructura de la prótesis, y por otro, la ubicación del material en el tejido receptor (Tablas 4 y 5).

Atendiendo a estos parámetros, clasifica las prótesis en dos grandes grupos[4]:

Poliméricas o sintéticas, a su vez subdivididas en reticulares, laminares y compuestas.

Biológicas o naturales, denominadas "bioprótesis".

No obstante, la reciente guía internacional para el manejo de la hernia inguinal de enero de 2018, entre sus múltiples ítems y recomendaciones, establece la influencia de todos los aspectos comentados (peso, poro, materiales, conformación 3D, etc.) en la integración de la malla, su funcionalidad, la retracción posterior y las complicaciones postoperatorias, sin destacar ninguno de esos parámetros como el principal y destaca la necesidad imperiosa por parte del profesional de mantenerse actualizado[7].

Conclusiones

A modo de conclusión, la amplísima gama de prótesis y biomateriales de que disponemos en la actualidad y que permanece en constante desarrollo, obliga al cirujano a conocer las características que comportan cada una de ellas para tener el criterio suficiente a la hora de elegir cuál utilizar.

En los últimos cinco años no hemos asistido a nuevas clasificaciones que hayan modificado la forma de entender la variedad de mallas con que contamos, únicamente se van añadiendo matices a los conceptos ya establecidos, quedando patente que ni el peso molecular, ni el biomaterial elegido, ni el tamaño del poro en sí mismos, son suficientes para encuadrar una prótesis dentro de una categoría u otra y que muchas de ellas no son excluyentes.