Hernia inguinal. Nuevas mallas y métodos de fijación.

Nuevas mallas

En la hernioplastia laparoscópica el uso de mallas de polipropileno ha sido la norma desde sus inicios, ofreciendo buenos resultados en cuanto a recurrencia y complicaciones. Se ha demostrado que este tipo de mallas de alta densidad producen mayor sensación de disconfort a largo plazo y sensación de entumecimiento inguinal en cirugía abierta. En cirugía laparoscópica los resultados son contradictorios. Con la aparición de nuevas mallas de baja densidad se consiguió disminuir la cantidad de material implantado y por consiguiente el resultado fue una disminución del dolor postoperatorio agudo y sensación a cuerpo extraño, mejorando el tiempo de recuperación funcional de los pacientes, sin aumentar el índice de recidiva herniaria a corto plazo[1],[2]. Cuando se analizaron los resultados a largo plazo en la hernioplastia laparoscópica, las mallas de baja densidad y poro ancho no parecieron aportar ventaja alguna en relación a la calidad de vida y al disconfort[3]. Sin embargo, en el último metaanálisis publicado hasta la fecha, sí se observa una reducción significativa de la incidencia de dolor crónico, sensación de disconfort y de cuerpo extraño en los pacientes intervenidos usando mallas de baja densidad[4]. Por lo tanto, parece que las mallas de baja densidad mejoran tanto los resultados a corto como a largo plazo de los pacientes intervenidos.

En relación al tamaño del poro, que no tiene por qué estar relacionada con las mallas de baja densidad, la tendencia actual es manejar mallas con poro ancho para facilitar su integración en el espacio preperitoneal y que la rigidez de la prótesis sea menor. Con ello conseguimos que la malla sea lo suficientemente resistente como para soportar todas las fuerzas tensiles a las que se vea sometida y a la vez se adapte a los movimientos fisiológicos de la región inguinal.

Independientemente de la técnica quirúrgica, al incidencia de dolor crónico tras hernioplastia inguinal se sitúa en torno al 5%-10%, es decir, uno 40.000 - 80.000 nuevos casos de inguinodinia crónica cada año[5]. Se ha demostrado que existen diferentes factores relacionados con el dolor postoperatorio en la hernioplastia laparoscópica, como son la técnica de disección, el tipo de malla y el tipo de fijación usada. Una adecuada técnica de disección que evite tracciones innecesarias del cordón inguinal durante la reducción de una hernia indirecta, o la identificación de las estructuras nerviosas con el fin de evitar su lesión, son factores que influyen directamente en el dolor postoperatorio. La aparición en los últimos años de mallas autofijables ha revolucionado el abordaje abierto y endoscópico en la hernioplastia inguinal ya que consiguen una fijación uniforme en toda la superficie de la malla, siendo ésta una fijación atraumática. Son dos las principales mallas autofijables usadas, diseñadas inicialmente para la hernioplastia abierta y posteriormente aplicadas en la cirugía endoscópica:

- Progrip® (Covidien, New Haven, CT, USA): malla de baja densidad y poro ancho creada inicialmente para el abordaje abierto por el Dr. Philippe Chastan, que está conformada por polipropileno monofilar y microfibras de ácido poliláctico (PLA) que actúan como velcro (Figura 1). Esta malla tiene un tamaño del poro de 1,1 - 1,7 mm, con un peso de 82 g/m² antes de la reabsorción del PLA y 41 g/m² tras la reabsorción. Los microgrips de PLA se reabsorben completamente en 12 - 15 meses tras la implantación. El velcro de ácido poliláctico proporciona una fijación inmediata, fuerte y uniforme al músculo y tejidos blandos, siendo una alternativa a los métodos de fijación traumáticos tradicionales (suturas, tackers o grapas).

Figura 1

Malla Progrip conformada por polipropileno monofilar y microfibras de ácido proliláctico con efecto velcro.

En cirugía abierta se ha demostrado que el uso de esta malla disminuye de forma significativa el tiempo quirúrgico, el dolor agudo postoperatorio y el índice de infección del sitio quirúrgico[6]. En cirugía laparoscópica, Hollinsky et al.[7] objetivaron experimentalmente que esta malla presenta la misma fuerza de adhesión que la malla fijada con tackers.

Fumagalli et al.[8] demostraron que el uso de mallas autofijables en el TAPP producen menor incidencia de dolor crónico moderado y severo cuando se compara con la fijación traumática con tackers de titanio, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Con un seguimiento medio postoperatorio de 18 meses, la recurrencia herniaria fue similar en ambos grupos.

Asimismo en el abordaje TEP, la malla autofijable Progrip, puede ser usada con seguridad, consiguiendo una rápida recuperación postoperatoria, con una baja incidencia de recurrencia herniaria y dolor crónico[9].

Sin embargo, uno de los inconvenientes del uso de este tipo de mallas en el abordaje laparoscópico es su complejidad en la extensión y colocación en el espacio preperitoneal. Con el uso de una serie de trucos publicados en la literatura, se consigue minimizar dichos inconvenientes, facilitando su manejo y correcta colocación[10] (Figuras 2 y 3).

Figura 2

Extensión de la malla Progrip en el espacio preperitoneal usando la cobertura de plástico.

Figura 3

Hernioplastia laparoscópica TAPP; Malla Progrip de 10x15cm completamente extendida y colocada en el espacio preperitoneal.

- Adhesix (Cousin Biotech, Bard Davol, USA): prótesis bilaminar autofijable compuesta por una malla de Polipropileno monofilar, cubierta por una capa absorbible de Polietilenglicol y Polivinilpirrolidona (PEG/PVP). En condiciones de humedad, la capa de PEG/PVP forma un hidrogel que se adhiere al tejido circundante en 5 minutos. Dicha capa se reabsorbe completamente en 7 días. La densidad de la malla tras la reabsorción de la capa de PEG/PVP es de 40 gr/m² (Figura 4).

Figura 4

Extensión de la malla Adhesix sobre el conducto diferente y ligamento de Cooper.

En cirugía abierta se ha demostrado su eficacia con excelentes resultados a los tres meses tras la hernioplastia inguinal de Lichtenstein[11].

En un estudio experimental publicado por Gruber-Blum et al. los autores comprobaron que al comparar ambas mallas, la malla Adhesix presenta una mayor probabilidad de movilización desde su lugar de implantación que la Progrip, siendo el resto de parámetros estudiados (integración tisular, seroma, reacción a cuerpo extraño, y contracción protésica) similares en ambas mallas[12].

En cirugía laparoscópica, el único estudio publicado usando esta malla, es un estudio experimental en cerdos, en el que confirmaron que dicha malla es bien tolerada y con aceptable integración macro y microscópica[13].

Nuevos sistemas de fijación

Con el objetivo de mejorar el confort postoperatorio, en los últimos años los métodos de fijación atraumáticos han ocupado un sitio preponderante en la hernioplastia laparoscópica. Son fundamentalmente tres los principales sistemas de fijación atraumáticos usados por la comunidad quirúrgica internacional, también llamados adhesivos tisulares:

1. Adhesivos naturales: en este grupo se encuentran la Fibrina homóloga (Tissucol) y la Fibrina autóloga (Vivostat) (Figura 5).

Figura 5

Fijación con fibrina autóloga (Vivostat) en spray.

2. Adhesivos semisintéticos: son derivados de la albúmina bovina y el glutaraldehido (Bioglue®).

3. Adhesivos sintéticos: también llamados Cianocrilatos (Hystoacryl®, Glubran 2®, Dermabond® o Indermil®) (Figura 6).

Figura 6

Malla de baja densidad y poro ancho fijada con Cianocrilato (Hystoacryl) en gotas.

Tanto el dolor postoperatorio agudo como crónico tras hernioplastia laparoscópica se han asociado a la fijación mecánica de la malla en el espacio preperitoneal[14]. Por ello, la tendencia actual es evitar el uso de este tipo de fijación. Asimismo se ha comprobado que los adhesivos tisulares (naturales o sintéticos) disminuye el dolor postoperatorio sin menoscabar el índice de recurrencia herniaria cuando se comparan con las suturas helicoidales en la hernioplastia inguinal laparoscópica. Antoniou S.A et al. en un metaanálisis publicado en 2015 con 1.454 pacientes sometidos a hernioplastia laparoscópica, objetivaron que el dolor crónico fue menos frecuente de forma significativa en aquellos pacientes intervenidos usando colas de fibrina o cianocrilatos que usando métodos penetrantes. La duración de la cirugía, incidencia de seromas/hematomas, morbilidad y recurrencia fue similar en ambos grupos[15].

En una puesta al día del documento de consenso de la European Hernia Society para el tratamiento de la hernia inguinal en adultos, publicado en 2014, se establece que los métodos de fijación traumáticos deben ser evitados (Grado de recomendación B) en el tratamiento quirúrgico laparoscópico de la hernia inguinal, salvo en el caso de grandes hernias directas. Es en estos casos donde la mayoría de los cirujanos empleamos suturas helicoidales para evitar una movilización precoz de la malla con la consiguiente recidiva herniaria.

En los últimos años han aparecido suturas helicoidales totalmente absorbibles para la fijación de las mallas en la hernia ventral laparoscópica, que tienen la ventaja teórica de su completa absorción y disminución de la posibilidad de adherencias y menor dolor crónico. Sin embargo los últimos estudios prospectivos randomizados publicados en la literatura orientan hacia un posible aumento del índice de recurrencia herniaria cuando se emplean estas helicosuturas. En relación a la fijación de la malla en la hernia inguinal laparoscópica no existen estudios que confirmen la hipotética ventaja de menor dolor crónico, pero la idea de mantener fijada la mallas hasta su completa reabsorción es atractiva. Deberemos de esperar para confirmar si estos métodos de fijación absorbibles presentan ventajas sobre los clásicos tackers de titanio.